Aktinische Keratosen

Letztmals aufdatiert: 2021-10-06

Autor(en): Anzengruber, Navarini

  • Dubreuilh 1896
  • Freudenthal 1926

Keratinozytäre intraepidermale Neoplasie, Keratosis solaris, Keratosis senilis, Keratoma senile, AK, Crasse de Vieillard.

Aktinische Keratosen (AKs) werden heute oft als in-situ Plattenepithelkarzinome, aktinische Präkanzerosen oder solare Keratosen bezeichnet und entstehen durch die Proliferation von atypischen, epidermalen Keratinozyten. Im Verlauf können Sie sich zu spinozellulären Karzinomen entwickeln.

  • Aktinische Keratosen sind in den USA der häufigste Grund für eine dermatologische Vorstellung.
  • Männer sind häufiger betroffen.
  • Je älter der Patient ist, desto wahrscheinlicher ist die Ausprägung einer aktinischen Keratose.
  • Prävalenz (Erwachsenenalter): Männer 15%, Frauen 6%.
  • Prävalenz (> 70 J.): Männer 34%, Frauen 18%. In Ländern mit hoher UV-Belastung ist die Prävalenz entsprechend höher.
  • Bei Patienten mit hoher beruflicher UV-Belastung (Landarbeiter, Dachdecker, LKW-Fahrer!, etc.) ist mit einer höheren Prävalenz zu rechnen (Berufserkrankung).
  • UV-Strahlung induziert Mutationen (p53, H-ras Gen) in den Keratinozyten, wodurch eine Proliferation atypischer Zellen gefördert wird.
  • Insbesondere sind Menschen mit chronischer Sonnenbelastung für aktinische Keratosen anfällig, jedoch können auch (einmalige) Sonnenbrände das Risiko erhöhen. 
  • Sonnenschutzmittel senken die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von aktinischen Keratosen.
  • Ein heller Hauttyp ist ein prädispositionierender Faktor.
  • Patienten mit genetischen Veränderungen, wie Xeroderma pigmentosum, Albinismus, Cockayne-Syndrom, Bloom-Syndrom und Rothmund-Thompson Syndrom leiden deutlich häufiger an AKs.
  • Humane Papillomaviren (HPV) wurden sowohl in aktinischen Keratosen, als auch in normaler Haut, spinozellulären Karzinomen und Basalzellkarzinomen nachgewiesen. Ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen HPV und dem Auftreten von aktinischen Keratosen besteht, ist unklar.
  • Immunosuppression erhöht die Gefahr an AKs zu leiden (Das Risiko eines Organtransplantierten ist ca. 250-fach erhöht). Mind. 1/3 der Organtransplantierten mit pigmentarmer Haut haben aktinische Keratosen. 
  • Lokalisation
    • Kapillitium (bei Männern mit Glatze 7-fach erhöhtes Risiko), Gesicht, Nacken, Hals, Handrücken und Unterarme.

 

  • Typen der AK (in der Diagnoseliste erwähnen für eine professionelle Dokumentation):
  • Klassischer bzw. erythematöser Typ (histologisch bowenoider Typ/atrophischer Typ):
    • Erythematöse, eher scharf begrenzte, raue, schuppende Makulae, Papeln und Plaques.
  • Keratotischer bzw. Cornu cutaneum Typ (histologisch hypertropher Typ/akantholytischer Typ):
    • Stark schuppende, erythematöse, eher scharf begrenzte Papeln und Plaques. Die hornähnliche Veränderung wird Cornu cutaneum genannt.
  • Pigmentierter Typ (histologisch pigmentierter Typ):
    • Aktinische Keratose mit Pigmentbildung.
  • Lichen planus-Typ (histologisch lichenoider Typ):
    • Klinisch schwer vom erythematösen Typ zu unterscheiden. Lichenoides Erscheinungsbild.
  • Bei UV-induzierten Veränderungen der Lippen spricht man von einer aktinischen Cheilitis.
  • Anamnese
  • Klinik, speziell die chronisch sonnenexponierten Hautstellen (aktinische Zonen)
  • Biopsie inbes. bei infiltrierten oder schmerzenden Läsionen zum Ausschluss invasiver Karzinome
  • Risikoprofil erheben (Hauttyp nach Fitzpatrick, Persönliche Anamnese, Familienanamnese)
  • Dermatoskopie zur Suche und Differenzierung von Lentigo maligna Melanomen von pigmentierten aktinischen Keratosen, pigmentierten Basalzellkarzinomen usw. 

Aktinisch belastete Körperregionen

Orthokeratose, Dyskeratose, Hyperkeratose, Architekturverlust der Epidermis, solare Elastose und Keratinozytenatypien.

  • Plattenepithelzellkarzinom der Haut (spinozelluläres Karzinom): In ca. 10% (0.025 - 20%) der Fälle entsteht aus einer AK ein spinozelluläres Karzinom. Umgekehrt geht man davon aus, dass 60% aller spinozellulären Karzinome aus aktinischen Keratosen hervor gehen.
  • Spontane Regressionen werden in ca. 20-30% (bis zu 68%) aller AKs beobachtet, jedoch treten 15-53% der regredierten, aktinischen Keratosen wieder innerhalb eines Jahres auf.
  • Bei ca. 30% der immunsupprimierten Patienten kommt es zur Entstehung eines SCCs.

Adäquater Sonnenschutz, durch Verhalten (nicht zwischen 11:00 und 15:00 in der Sonne aufhalten), textiler (UV Kleider, Hut) und topischer (Sonnencrème) Schutz anwenden. 

Dermatologie USB Standard:

 

Kryotherapie

  • 2x 5-15 Sekunden bis Läsion durchgefroren, 1mm Rand um die Läsion herum sollte auch weiss werden, und bei Palpation sollte ein dünnes gefrorenes Plättchen spürbar sein. Spontan auftauen lassen. Erfolgsrate hängt stark mit der Anwendungsdauer (39% Heilung bei 5 Sekunden, 83% bei 20 Sekunden) zusammen.
    • Hypertrophe AKs und AKs im Bereich des Handrückens sind hartnäckig und müssen lang und öfters kryotherapiert werden. CAVE: Änderung der Pigmentierung post-Kryotherapie ist gerade bei pigmentreicher Haut eine häufige Komplikation. 

 

Nicht ablative Methoden zur Eigenanwendung

  • 5-Fluorouracil (Efudix®)-Salbe 1-2x tgl. für 3-6 Wochen hat die beste Evidenz
  • Imiquimod (Aldara®) 5%-Creme, (Zyclara®) 3,5%-Creme.
    • Aldara®- Creme: 3x/Woche über 16 Wochen, es sollte eine oberflächliche Erosion entstehen.  
    • Für grossflächigen Gebrauch wird die Anwendung von Zyclara®-Creme empfohlen.
  • Diclofenac (Solaraze®)-Gel 3% 2x tgl. für 3 Monate, dann Kontrolluntersuchung.
  • Neu in Deutschland registriert, in CH noch nicht erhältlich: Tirbanibulin Crème (Tubulin polymerisierungsinhibitor und Src kinase Inhibitor), ca. 50% Abheilung mit Verum vs. 8% mit Placebo in den Phase III Stu

 

Photodynamische Therapie

  • 14% erfolgreicher als Kryotherapie (gemessen nach 3 Monaten).
  • Kosmetisch schöner als Kryotherapie oder 5-FU.
  • Bei einer Feldkanzerisierung (grossflächigen Befall von aktinischen Keratosen) ist die Anwendung von PDT sinnvoll.

Typen der PDT:

a) Konventionelle PDT:

  • Bestrahlung mit Rotlicht durch PDT-Geräte, wird in Praxis / Spital angewendet.

b) Tageslicht PDT:

  • Nach Einwirken des Photosensitizers sollte sich der Patient für 2 Stunden im Freien (auch an bewölkten Tagen) aufhalten.
  • Vorteile der Tageslicht PDT: ↓ Schmerzhaftigkeit, grössere Hautareale können behandelt werden, ↓ Kosten.
  • Nachteile der Tageslicht PDT: schlechtere Steuerbarkeit.
  • Bisherige, randomisierte Studien zeigen hinsichtlich der Effektivität keinen signifikanten Unterschied zwischen Tageslicht-PDT mit der konventionellen PDT.
  • NW bei beiden Formen: Schmerzhaftigkeit und Änderung der Pigmentierung möglich.

 

Chirurgische Interventionen

  • Exzision, Kürettage und Dermabrasio: Lediglich Therapien der 3. Wahl, wir verwenden sie bei hypertrophen aktinischen Keratosen, wenn gleichzeitig ein invasives Plattenepithelzellkarzinom gesucht werden muss. 

 

Radiotherapie

kV

Felddurchmesser (cm2)

Fraktionierung (cGy)

Gesamtdosis

Intervall zw. Bestrahlungen (Tage)

12

 

5-7x800

4000-5600

4-7

20

<2

2-3x800

1600-2400

4-7

 

>2

5-7x400

2000-2800

3-4

 

Laser

  • CO2-Laser oder Erbium-YAG auch für Feldkanzerisierung anwendbar.
  • Komplette Remission: 90- 91%
  • Rezidivraten: 10-15% nach 3-6 Monaten.

 

Häufige Fehler vermeiden:

  • Patient über zum Teil ausgeprägte Nebenwirkungen vorher aufklären.
  • Patient über die Wichtigkeit des UV-Schutzes aufklären.
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