Bullöses Pemphigoid

Letztmals aufdatiert: 2021-10-16

Autor(en): Navarini

Lever 1953

Dermatitis herpetiformis senilis, Parapemphigus, Alterspemphigus

  • Autoimmunkrankheit, bei der Autoantikörper hemidesmosomale Strukturproteine der Basalmembranzone angreifen und es schliesslich zur Blasenbildung kommt.
  • Sonderformen:
    • Bullöses lokalisiertes Pemphigoid
    • Bullöses vegetierendes Pemphigoid
    • Vernarbendes Pemphigoid Brunsting-Perry (Scalp)
    • Pemphigoid gestationis
    • IgA-lineare Dermatose
  • Inzidenz: ca. 13 Fälle/1'000'000/ Jahr
  • Inzidenz (>80 J.): 190/1'000'000/ Jahr
  • Männern : Frauen = 2 : 1
  • Assoziationen
    • Demenz
    • Morbus Parkinson
    • Epilepsie
    • Multiple Sklerose

Molekulare Pathogenese

  • Beim bullösen Pemphigoid greifen 2 IgG Autoantikörper, Anti-BP-180 und Anti-BP-230, hemidesmosomale Proteine an. Auch IgE Antikörper greifen das NC16A-Epitop des BP 180-Protein an. Es kommt zur Ausbildung von Antigen-Antikörperkomplexe und schließlich zur Komplementaktivierung. Dieser molekulare Schaden führt zu einer subepidermalen Spaltbildung.

 

Assoziationen / Trigger

  • 1/3 aller Patienten leidet an neurologischen und/oder psychiatrischen Krankheiten.
    • Demenz
    • M. Parkinson
    • Schlaganfall
    • Epilepsie
    • Multipler Sklerose
  • Hämatologische Erkrankungen
  • Onkologische Erkrankungen
  • Autoimmune Erkrankungen
    • Rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, SLE, Psoriasis, Lichen ruber
  • Genetik
    • Haplotyp HLA-DQB1*0301
  • Medikamentöser Auslöser:
    • Antibiotika
      • Amoxicillin
      • Ampicillin
      • Cephalexin
      • Penicillamin
      • Penicillin V
      • Sulfonamide und Derivate
    • Antihypertensiva
      • ACE- Hemmer
        • Captopril
      • Enalapril
      • Furosemid
      • Hydroxychloroquin
    • TNF-Antagonisten
    • Zytostatika
      • Lokal angewandtes 5-Fluorouracil
    • Antiparkinsonika
      • Levodopa
    • Analgetika
      • NSAR
    • Aminosalicylate
      • Sulfonamide
        • Sulfasalazin
        • Salazosulfapyridin
    • Antimykotika
      • Terbinafin
  • Licht
    • UVA-Strahlen
    • UVB-Strahlen
    • Photodynamische Therapie
  • Neoplasien
  • Fakultatives prämonitorisches Prodromalstadium („präbullöses Pemphigoid")

    • Pruritus, Mischbild urtikarielle Plaque, Exkoriation, ekzematöse Läsionen, keine Blasen

  • Akutes Stadium

    Disseminierte, pralle Blasen auf geröteter oder normaler Haut, urtikarielle Randphänomene regelmässig zu sehen., Abheilung in Erosionen, Krusten, Hypo-/Hyperpigmentation, Schleimhautläsionen 10-30%

  • Schleimhautbeteiligung wird in bis zu 30% gesehen (immer Schleimhautinspektion!)
  • Nikolski-Phänomen I: Durch seitlichen Spateldruck kommt es zur Auslösung von Bullae: negativ
  • Nikolski-Phänomen II: Bullae können durch seitlichen Spateldruck verschoben werden: positiv
  • Anamnese
    • Juckreiz?
    • Einnahme von Spironolacton, Phenothiazine (z.A. Furosemid)?
    • Assoziierte Grunderkrankungen?
  • Klinik
    • Immer Schleimhautinspektion!
    • Nikolski-Zeichen: I in Blasenumgebung manchmal positiv und II manchmal positiv
  • Biopsie
    • Es wird empfohlen, eine kleine intakte Blase mittels Biopsie komplett zu entnehmen, oder aus einer frischen Blase am Übergang zwischen Blase und gesunder Haut zu punchen (mind. 4mm), und dann davon 1/2 in Michelsche Lösung für direkte Immunfluoreszenz und 1/2 in 4% Formalin zu geben
  • Anti-BP180/230 sowie Dsg1/3 bei Schleimhautbefall, sowie BB, Diff , Chemogramm, IgE, UST, ggf Proteinelektrophorese, Tumorscreening (RxTh, US Abdomen, PSA, gynäkologische Untersuchung, Hämoccult)

Häufig akral, aber auch an der restlichen Haut zu beobachten. 30% Schleimhautbefall. 

  • Die dermatopathologische Untersuchung alleine ist nicht diagnostisch
  • Subepidermale Spaltbildung, lymphozytäres Entzündungsinfiltrat, eosinophile  Granulozyten
  • Direkte Immunfluroeszenz hat sehr hohe Sensitivität (90%)

Keine möglich. 

  • Chronisch- rezidiverender Verlauf, Krankheit typischerweise nach 2-5 Jahren in Remission
  • 1-Jahres Sterblichkeit: 30%

Topische Therapie

  • Blasen steril eröffnen falls notwendig (kontrovers, bei internem Partialdruck mit spontaner Vergrösserung ist die Fenestrierung notwendig)
  • Topische Steroide Klasse III / IV, einmal tgl.
  • Antiseptika
    • Iod-Povidon Wundsalbe, Lösung, Salbengaze
    • Triclosan Hautwaschlotion
    • Polihexanid

 

Systemische Therapie (topische Therapie vorzuziehen)

  • Prednisolon p.o. 80-100 mg tgl., ggf. Stosstherapie i.v. 500-1000 mg tgl. über 3 Tage
  • Methylprednisolon p.o. 60-80 mg 1x tgl.
  • Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich
    • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich, wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind. Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen
  • Azathioprin p.o. 1x tgl.
    • Initial: 100-150 mg/kg KG
    • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert
  • Ciclosporin p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
    • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
  • Intravenöse Immunglobuline i.v. 2g/ kg KG über 3 Tage verteilt, monatlich wiederholen
    • Initialdosis: 0.4-0.8 g/kg KG
    • Im Verlauf: 0.2 g/kg KG alle 3 bis 4 Wochen
    • Bestimmung des IgG-Serumspiegels immer unmittelbar vor der nächsten Infusion!
    • Ein IgG Talspiegel von mindestens 5 bis 6 g/l sollte vor erneuter Infusion erreicht werden
  1. Manrique C, Häusermann P. Dermatologie USB Standards (internes Dokument), 10.12.2012
  2. De Jong MCJM. Bullous Pemphigoid and Epidermolysis Bullosa Acquisita. Arch Dermatol 1996;132:151.
  3. Darling TN, McGrath JA, Yee C, et al. Premature Termination Codons Are Present on Both Alleles of the Bullous Pemphigoid Antigen 2/Type XVII Collagen Gene in Five Austrian Families with Generalized Atrophic Benign Epidermolysis Bullosa. Journal of Investigative Dermatology 1997;108:463-8.
  4. Majamaa H, Vaalasti A, Reunala T. [A difficult impetigo or an autoimmune bullous dermatosis in a child?]. Duodecim 2000;116:2777-9.
  5. Favre B, Fontao L, Koster J, et al. The Hemidesmosomal Protein Bullous Pemphigoid Antigen 1 and the Integrin  4 Subunit Bind to ERBIN: MOLECULAR CLONING OF MULTIPLE ALTERNATIVE SPLICE VARIANTS OF ERBIN AND ANALYSIS OF THEIR TISSUE EXPRESSION. Journal of Biological Chemistry 2001;276:32427-36.
  6. Joly P, Roujeau J-C, Benichou J, et al. A Comparison of Oral and Topical Corticosteroids in Patients with Bullous Pemphigoid. New England Journal of Medicine 2002;346:321-7.
  7. Khumalo NP, Murrell DF, Wojnarowska F, Kirtschig G. A Systematic Review of Treatments for Bullous Pemphigoid. Arch Dermatol 2002;138.
  8. Amato L, Mei S, Gallerani I, Moretti S, Fabbri P. A case of chronic herpes gestationis: Persistent disease or conversion to bullous pemphigoid? Journal of the American Academy of Dermatology 2003;49:302-7.
  9. Fisler RE, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee PH. Childhood Bullous Pemphigoid. The American Journal of Dermatopathology 2003;25:183-9.
  10. Hoque S, Hextall J, Hay R. Clinicopathological case 3: pemphigus foliaceus; bullous impetigo; subcorneal pustular dermatoses. Clin Exp Dermatol 2003;28:465-6.
  11. Shimanovich I, Mihai S, Oostingh GJ, et al. Granulocyte-derived elastase and gelatinase B are required for dermal–epidermal separation induced by autoantibodies from patients with epidermolysis bullosa acquisita and bullous pemphigoid. J Pathol 2004;204:519-27.
  12. Shimanovich I, Rose C, Hirako Y, Butt-Dorje E, Zillikens D. Anti-p200-Pemphigoid - Eine neue blasenbildende Autoimmundermatose. Anti-p200 pemphigoid - a new bullous autoimmune dermatosis. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2004;2:7-14.
  13. Joly P, Benichou J, Lok C, et al. Prediction of Survival for Patients With Bullous Pemphigoid. Arch Dermatol 2005;141.
  14. Patton T, Korman NJ. Bullous pemphigoid treatment review. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2006;7:2403-11.
  15. Beissert S, Werfel T, Frieling U, et al. A Comparison of Oral Methylprednisolone Plus Azathioprine or Mycophenolate Mofetil for the Treatment of Bullous Pemphigoid. Arch Dermatol 2007;143.
  16. Di Zenzo G, Marazza G, Borradori L. Bullous Pemphigoid: Physiopathology, Clinical Features and Management. Advances in Dermatology 2007;23:257-88.
  17. Lazarova Z, Salato VK, Lanschuetzer CM, Janson M, Fairley JA, Yancey KB. IgG anti-laminin-332 autoantibodies are present in a subset of patients with mucous membrane, but not bullous, pemphigoid. Journal of the American Academy of Dermatology 2008;58:951-8.
  18. Olasz EB, Yancey KB. Bullous Pemphigoid and Related Subepidermal Autoimmune Blistering Diseases.  Current Directions in Autoimmunity: S. Karger AG; 2008:141-66.
  19. Iwata H, Kamio N, Aoyama Y, et al. IgG from Patients with Bullous Pemphigoid Depletes Cultured Keratinocytes of the 180-kDa Bullous Pemphigoid Antigen (Type XVII Collagen) and Weakens Cell Attachment. Journal of Investigative Dermatology 2009;129:919-26.
  20. Bastuji-Garin S, Joly P, Lemordant P, et al. Risk Factors for Bullous Pemphigoid in the Elderly: A Prospective Case–Control Study. Journal of Investigative Dermatology 2011;131:637-43.
  21. Nast, A. (2016). S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen Pemphigoids. Awmf.org. Retrieved 31 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-071.html
  22. Lebwohl, Mark. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. Elsevier, 2014. Print