Pemphigus vulgaris

Last Updated: 2021-10-15

Author(s): -

  • Wichmann 1793
  • Hebra 1860

Seltene, schwere blasenbildende Autoimmunkrankheit, bei der Autoantikörper gegen Strukturproteine der Haut und Schleimhaut gerichtet sind. Es kommt anders als beim Pemphigoid zur intraepithelialen Spaltung.

  • Alle Pemphigus Erkrankungen zusammen
    • Inzidenz: 1-2/1.000.000/ Jahr
    • Davon sind 80% Pemphigus vulgaris Patienten, danach ist der Pemphigus foliaceus am häufigsten.
  • Inzidenz
    • Schweiz: 0,6-0,76/1000000/ Jahr
    • Deutschalnd: 1,5/1000000 / Jahr
    • Griechenland: 8,0/1000000/ Jahr
    • Jüdische Bevölkerung: 16.1- 32/1000000/ Jahr
    • M = F
  • Altersgipfel: 40.-60. J.
  • Autoantikörper gegen Desmoglein 1 und/oder 3 zerstören Desmoglein, welches als Adhäsionsmolekül für Keratonizyten fungiert.
  • Assoziationen
  • Autoimmunerkrankungen
    • Myasthenia gravis
    • Thymome
    • Lupus erythematodes
  • Neoplasien
    • Lymphomen
    • Karzinome
  • Medikamente, v.a.
    • D-Penicillamin
    • Rifampicin
    • ACE-Hemmer
    • Diclofenac
    • Propanolol
    • Indometacin
    • Pyrazo-londerivaten
    • Cephalosporinen
  • Physikalische Reize
    • Verbrennungen
    • UV- Bestrahlungen
    • Röntgenbestrahlung
  • HLA-Klasse- II-Allelen DQB1, DRB1.
  • Lokalisation
    • Schleimhäute (Mundhöhle und Genital), Nabel, Intertrigines. Potentiell kann das gesamte restliche Integument befallen sein.
  • Sowohl an den Schleimhäuten (Beteiligung in 50%), aber auch kutan sind anfänglich sind oft keine Blasen sichtbar. Eher zeigen sich Erosionen, Aphthen oder „ekzematöse“ Hautveränderungen. Im Verlauf kommt es zur Blasenbidlung, Erosionen und Krustenbildung. Bei Sekundärinfektionen kann es zur narbigen Abheilung kommen.
  • Bei Larynxbeteiligung kann es zur Heiserkeit kommen, bei Ösophagus-Beteiligung zu Schluckbeschwerden.
  • Nikolski-Phänomen I: Durch seitlichen Spateldruck kommt es zur Auslösung von Bullae: positiv
  • Nikolski-Phänomen II: Bullae können durch seitlichen Spateldruck verschoben werden: positiv
  • Anamnese nach S2k- AWMF-Leitlinie:
    • Zeitpunkt des ersten Auftretens der Läsionen
    • Schmerzen (wo, wann)
    • Stomatitis, Dysphagie, Heiserkeit?
    • Konjunktivitis?
    • Epistaxis?
    • Dysurie?
    • Gewichtsverlust?
    • Medikamentenanamnese
    • Ethnischer Hintergrund
  • Klinik
  • Biopsie
    • Dermatopathologie (kleine intakte Blase mittels Biopsie)
    • Direkte Immunfluoreszenz (4 mm-Stanzbiopsie aus periläsionaler Haut oder Schleimhaut (<1cm neben einer Blase)
  • Indirekte Immunfluoreszenz (IF)
    • Affenösophagus
    • Desmoglein 3-ELISA (kein Westernblot empfohlen)
    • Desmoglein 1-ELISA (kein Westernblot empfohlen)

Es gibt > 50 Nicht-Desmoglein-Zielantigene, welche ggf. bestimmt werden können/ sollten.

Empfehlungen lt. S2- Leitlinie

Direkte Immunfluoreszenz Desmoglein 1- und 3- Antikörper Bestimmung von Anti-Desmocollin Antikörper
+ - Bestimmung kann empfohlen werden (nicht zwingend)
- - Keine Empfehlung

 

  • Suprabasale Akantholyse. Im Korium sind entzündliche Infiltrate und Ödeme sichtbar.
  • Direkte Immunfluoreszenz
    • IgG-Ablagerungen (und oft auch C1, C3, C4, selten auch IgM oder IgA) im Interzellularraum der Epidermis.
  • Potentiell letal.
  • Selten komplette Abheilung.
  • Meidung von Traumata.
  • Bei Dysphagie/Heiserkeit: HNO-ärzliches Konsil
  • Bei Diagnosestellung sollten Penicillamin und Rifampicin abgesetzt werden.
  • Bei Therapieresistenz ist ein Absetzen von ACE-Hemmern, Pyrazolonderivaten und Cephalosporinen indiziert.
  • Eine Ursachen Diagnostik wird beim Pemphigus vulgaris laut S2-Leitlinien nicht empfohlen.

     

  • Mometasonfuorat (Elocom®) Crème / Lsg. / Salbe
  • Clobetasol (Dermovate®)-Creme 1-2 tgl. (für 1-3 Tage)
  • Sicorten® Plus Creme 0.05 %
  • Fucidin® H Crème
  • Fucicort® Crème
  • Betadine®- Wundsalbe / Lösung/ Salbengaze

     

  • Im Bereich der Intertrigines Einlage von Leinenläppchen.
  • Bei kutanem Befall über Gelenksregionen sollte Krankengymnastik zur Vorbeugung von Kontrakturen durchgeführt werden.

     

  • Bei Mundschleimhautbeteiligung
  • Passierte Kost
  • Meidung scharfer, säurehaltiger Nahrungsmittel.

     

  • Kenacort-A Orabase® Paste
  • Lidocain (Dynexan® Mundgel)
  • Kamillenextrakt (Kamillosan®) Mund Rachenspray

     

  • Isolierter Mundschleimhautbefall:
  • Glukokortikoide
  • Prednisolon (Spiricort®) p.o. 100-200 mg 1x tgl.
  • Bis keine neuen Blasen auftreten, dann langsame! Reduktion- hierbei sollten keine neuen Blasen auftreten.
  • Erhaltungsdosis: 10 mg 1x tgl.

     

  • Additiv

     

  • Azathioprin (Imurek®) p.o. 1x tgl.
  • Initial: 1-3 mg/kg KG
  • Verlauf: Reduktion um ca. 0,5 mg/kg KG auf die niedrigste noch wirksame Dosierung.
  • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert.

     

  • Mycophenolat mofetil (Cellcept®) p.o. 1-1,5 g 2x tgl.

     

  • Bei Therapieresistenz:
  • Dexamethason-Cyclophosphamid- Stosstherapie:
  • Tag 1-3: Dexamethason (Fortecortin®) 100 mg als Kurzinfusion
  • Tag 4-6: Cyclophosphamid (Endoxan®) i.v. 500 mg/ m² KOF als Infusion über 2h in Aqua ad injectabilia.
  • Zusätzlich immer Mesna 100 mg i.v. vor, nach 4 Std. und nach 8 Std.
  • Tag 7- bis zum nächsten Zyklus: Cyclophosphamid (Endoxan®) p.o. 50 mg 1x tgl.

     

  • 1 Zyklus sollte anfänglich 14 Tage andauern, im Verlauf kann das Intervall verlängert werden auf 3-6 Wochen.

     

  • Alternativ
  • Zytostatika
  • Ciclosporin
  • Sandimmun® p.o. 5 mg/ kg KG tgl.
  • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen

     

  • IVIG (Privigen®) i.v. 250-400 mg/ kg KG tgl. über 3-5 Tage alle 3-4 Wochen für 3-6 Zyklen
  • Initialdosis: 0.4-0.8 g/kg KG
  • Im Verlauf: 0.2 g/kg KG alle 3 bis 4 Wochen.
  • Bestimmung des IgG-Serumspiegels immer unmittelbar vor der nächsten Infusion!
  • Ein IgG Talspiegel von mindestens 5 bis 6 g/l sollte vor erneuter Infusion erreicht werden.

     

  • Chimärer monoklonaler Anti-CD20-Antikörper
  • Rituximab (MabThera®) i.v. 275 mg/m² KOF (Tag 0, 7, 14, 21)
  • Prämedikation:
  • Analgetika
  • 1000 mg Paracetamol p.o.
  • H1-Blocker z.B. Anithistaminika
  • Levocetirizin (Xyzal®) p.o. 5 mg 1x tgl.
  • Desloratadin (Aerius®) p.o. 5 mg 1x tgl.
  • Fexofenadin (Telfast®) p.o. 180 mg 1x tgl.
  • Glukokortikoide
  • Prednisolon (Spiricort®) p.o. 100 mg 1x tgl.
  • Erste Infusion:
  • Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 50 mg/h
  • Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 50 mg/h alle 30 Minuten bis auf 400 mg/h in Erwägung gezogen werden.
  • Weitere Infusionen:
  • Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 100 mg/h
  • Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 100 mg/h bis auf 400 mg/h gesteigert werden.
  • MabThera® darf nicht unverdünnt und nicht als Kurzinfusion verabreicht werden!
  • Bei respiratorischen Symptomen oder Hypotension ist eine 24 Stunden Überwachung indiziert!

Therapie der 1. Wahl nach Lebwohl

 

Systemische Glukokortikoide

B

Rituximab

D

Therapie der 2. Wahl nach Lebwohl

 

Mycophenolat mofetil

B

Azathioprin

C

High-dose IVIG

C

Therapie der 3. Wahl nach Lebwohl

 

Cyclophosphamid

B

Cyclophosphamid und Plasmapherese

E

Chlorambucil

D

  • Hautfachärztliche Kontrollen
  • Initial alle 2 Wochen, dann alle 1-3 Monate bis zur Komplettremission.
  • Nach Komplettremission unter Therapie alle 3-6 Monate.
  • Laut S2- Leitlinien kann vor Absetzen der immunsuppressiven Medikation die Durchführung einer erneuten direkten Immunfluoreszenz erwägt werden

     

  1. Aberer W, Wolff-Schreiner EC, Stingl G, Wolff K. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 1987;16:527-33.
  2. Amagai M, Hashimoto T, Shimizu N, Nishikawa T. Absorption of pathogenic autoantibodies by the extracellular domain of pemphigus vulgaris antigen (Dsg3) produced by baculovirus. Journal of Clinical Investigation 1994;94:59-67.
  3. Turner MS, Sutton D, Sauder DN. The use of plasmapheresis and immunosuppression in the treatment of pemphigus vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2000;43:1058-64.
  4. Kim SC, Chung YL, Kim J, Cho NJ, Amagai M. Pemphigus vulgaris with autoantibodies to desmoplakin. Br J Dermatol 2001;145:838-40.
  5. Ljubojevic S, Lipozencic J, Brenner S, Budimcic D. Pemphigus vulgaris: a review of treatment over a 19-year period. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2002;16:599-603.
  6. Schlesinger N, Katz M, Ingber A. Nail involvement in pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2002;146:836-9.
  7. Cooper HL, Healy E, Theaker JM, Friedmann PS. Treatment of resistant pemphigus vulgaris with an anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab). Clin Exp Dermatol 2003;28:366-8.
  8. Mimouni D, Nousari CH, Cummins DL, Kouba DJ, David M, Anhalt GJ. Differences and similarities among expert opinions on the diagnosis and treatment of pemphigus vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2003;49:1059-62.
  9. Payne AS, Ishii K, Kacir S, et al. Genetic and functional characterization of human pemphigus vulgaris monoclonal autoantibodies isolated by phage display. Journal of Clinical Investigation 2005;115:888-99.
  10. Shimanovich I, Herzog S, Schmidt E, et al. Improved protocol for treatment of pemphigus vulgaris with protein A immunoadsorption. Clin Exp Dermatol 2006;31:768-74.
  11. Eming R, Nagel A, Wolff-Franke S, Podstawa E, Debus D, Hertl M. Rituximab Exerts a Dual Effect in Pemphigus Vulgaris. Journal of Investigative Dermatology 2008;128:2850-8.
  12. Chams-Davatchi C, Mortazavizadeh A, Daneshpazhooh M, et al. Randomized double blind trial of prednisolone and azathioprine, vs. prednisolone and placebo, in the treatment of pemphigus vulgaris. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2012:no-no.
  13. Nast, A. (2016). S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen Pemphigoids. Awmf.org. Retrieved 31 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-071.html
  14. Lebwohl, Mark. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. Elsevier, 2014. Print.