Toxisches Schock-Syndrom durch Staphylokokken (MRSA nachgewiesen)

Todd et al. 1978

Toxic-Shock-Syndrome, TSS, Toxinschock-Syndrom, Tamponkrankheit.

Durch Superantigen produzierende Staphylokokken ausgelöste Erkrankung mit skarlatiniformen Exanthem und reduziertem Allgemeinzustand. Im Verlauf kann es zum Schock und Multiorganversagen führen.

• Inzidenz: 0.8-3.4/100,000 (2000-2003)
• Aktuell ist von einer gleichbleibenden Inzidenz auszugehen
• Ca. die Hälfte aller durch Staphylokkoken ausgelösten TSS sind NM-STSS
• Initial war insbesondere das M-STSS prävalent. Da mittlerweile Patientinnen über den regelmässigen Tausch von Tampons aufgeklärt sind und es auch bei der Herstellung zu Änderungen gekommen ist, ist die Rate an „Tampon-ausgelösten", toxischen Schock-Syndromen zurückgegangen.

• Nicht Menstruation-assoziiertes, durch Staphylokokken induziertes, toxisches Schock-Syndrom (NM-STSS)
• Menstruation-assoziiertes, durch Staphylokokken induziertes, toxisches Schock-Syndrom (M-STSS)

• NM-TSS wird hauptsächlich durch Staphylokokken der Haut (Wunden, Abszesse, Furunkel), im Rahmen einer anderen gynäkologischen Infektion (z.B. postpartum), Verbrennungen, Sinusitis, Osteomyelitis oder Arthritis, Infektionen der Atemwege nach Influenza-Infektion, Enterocolitis und i.v. Drogenabusus ausgelöst
• Die Staphylokokken produzieren Exotoxine wie das Toxic Shock Syndrom Toxin-1 (TSST-1) und die Staphylokokken Enterotoxine B, C, D, E und H. Alle diese Toxine sind Superantigene und können eine hohe Zahl an T-Lymphozyten aktivieren, welche dann eine aussergewöhnlich hohe Zahl an proinflammatorischen Zytokinen freisetzen
• Das Immunsystem ist, wie bei allen Infektionen, durchaus wichtig. Patienten ohne TSST-1 neutralisierende Antikörper erkranken weitaus häufiger an einem TSS, als andere Patienten

• Die Initialsymptome umfassen Fieber, Pharyngitis, Myalgien, Diarrhoe, Emesis. Es zeigt sich ein makulöses, skarlatiniformes, generalisiertes Exanthem. Palmoplantar kann ein Erythem zu sehen sein. Nach 1-2 Wochen kommt es zur Abschuppung. Ausnahmslos sind eine konjunktivale Hyperämie, Pharyngitis und eine „Erdbeer-Zunge“ sichtbar. In manchen Fällen kann eine ZNS-Symptomatik eruiert werden.
• Die mit dem TSS einhergehende Hypotension zeigt sich anhand eines am Rumpf prominenten Exanthems, einer orthostatischen Dysfunktion und einem Schock mit Multiorganversagen
• Oft kommt es durch frühzeitige Behandlung zu einer minder ausgeprägten Symptomatik
• Zwischen Beginn der Menstruation und TSS liegen im Durchschnitt 2-3 Tage, nach Operationen häufig nur 2 Tage, jedoch kann es zu einem TSS auch noch nach 2 Monaten! kommen

Klinische Kriterien (United States Centers for Disease Control and Prevention):

• Fieber: Temperatur ≥ 38.9°C
• Blutdruck: Systolische Blutdruck ≤ 90 mmHg (Erwachsene), weniger als das 5. Perzentil für Kinder unter 16 Jahren
• Hautveränderung: Diffuses, makulöses (skalatiniformes) Exanthem
• Abschuppung: 1-2 Wochen nach Beginn der Erkrankung, insbesondere palmoplantar.
• Multiorgansystem (Beteiligung von ≥ 3 Systemen)
• Gastrointestinal: Emesis, Diarrhoe
• Muskulär: Myalgien, ≥ 2-fach erhöhte CK
• Schleimhaut: Vaginal, oropharyngeal und Hyperämie der Konjunktiven
• Renal: Harnstoff oder Kreatinin ≥ 2-fach erhöht
• Leber: Bilirubin oder Transaminasen ≥ 2-fach erhöht
• Hämatologisch: <100000 Thrombozyten
• ZNS: Orientierungslosigkeit, Bewusstseinsveränderungen ohne fokale neurologische Zeichen ohne Fieber oder Hypotension
• Kein anderer Keimnachweis (ausser ev. Staphylococcus aureus, jedoch ist der Nachweis von S. aureus ist nicht essentiell um die Diagnose zu stellen)
• Negativer serologischer Test (Antikörper werden oft nur in speziellen Laboren bestimmt) für Rocky Mountain spottet fever, Leptospirose oder Masern

• Klinik
• Bakt.-Abstriche (wo Fokus vermutet wird: Hals, Vagina, Hautverletzungen, Nasenvorhof, Leiste). S. aureus kann in 80-90% der Fälle vom verdächtigen Fokus isoliert werden, serologisch ist jedoch nur in 5% der Fälle ein Nachweis möglich
• Blutbild (Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie, Thrombozytopenie), Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie, verlängerte Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit), Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizienz), Transaminasen, Bilirubin (Leberinsuffizienz), Creatinin-Kinase (Myalgie) , Elektrolyte (Hyponatriämie, Hypalbuminämie, Hypocalciämie, Hypophosphatämie)
• Blutkultur (Erregernachweis), U-Status
• Bei ZNS Symptomatik (Enzephalopathie mit Orientierungslosigkeit, Konfusion, epileptischen Anfällen, zerebrale Ödeme, Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust, schlechte Konzentrationsfähigkeit): Neurologisches Konsil und Liquorpunktion
• Bei Atemproblemen: Thorax-Röntgen und ggf. internistisches Konsil
• Ausschluss eines vaginalen/intrauterinen Fremdkörpers
• Vitalparametermonitoring

• Die Letalität beträgt je nach Auslöser und Studie zwischen 1.8-6%
• Frauen mit M-STSS sollten keine Tampons mehr verwenden. Auch sollten Spiralen zur Kontrazeption vermieden werden
• Rezidive treten Tage bis Monate nach der Erstmanifestation bei Patienten auf, die nicht ausreichend antibiotisch behandelt wurden, keine körpereigenen Antikörper produzieren und wo die Ursache (der Infektfokus) nicht saniert wurde

• Ggf. Verlegung auf die Intensivstation
• Flüssigkeitssubstitution
• Blutdruckmonitoring
• Bei einer Körpertemperatur von >38°C Abnahme von Blutkulturen
• Beseitung des Infektfokus
• CAVE: Postoperative Wunden können klinisch unauffällig sein, jedoch trotzdem als Infektfokus aggieren

Systemische Therapie

• Clindamycin hat sich Ampicillin klar überlegen gezeigt.

• Therapie ex adjuvantibus
• Clindamycin i.v. 3x tgl. 900 mg (Erwachsene), 3x 25-40mg/kg/d (Kinder).

  UND

• Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder).

Bei nachgewiesener MRSA Infektion

• Clindamycin i.v. 3x tgl. 900 mg (Erwachsene), 3x 25-40mg/kg/d (Kinder)

  UND

• Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder)

  ODER

• Linezolid i.v. 2x 600 mg (Erwachsene), 2x tgl. 10 mg/kg KG (Kinder)
• Alternativ: Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder)

  UND

• Linezolid i.v. 2x 600 mg (Erwachsene), 2x tgl. 10 mg/kg KG (Kinder)

Bei Infektion der Haut

• Triclosan Haut-Waschlotion
• Mupirocin-Salbe 2x tgl. für 5 Tage

   

• IVIG können bei Therapieresistenz eingesetzt werden
• Bei M-STSS sollten keine Tampons mehr verwendet werden

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