Toxisches Schock-Syndrom durch Staphylokokken (ohne MRSA)

Letztmals aufdatiert: 2020-07-29

Autor(en): -

Todd et al. 1978

Toxic-Shock-Syndrome, TSS, Toxinschock-Syndrom, Tamponkrankheit.

Durch Superantigen produzierende Staphylokokken ausgelöste Erkrankung mit skarlatiniformen Exanthem und reduziertem Allgemeinzustand. Im Verlauf kann es zum Schock und Multiorganversagen führen.

  • Inzidenz: 0.8-3.4/100,000 (2000-2003)
  • Aktuell ist von einer gleichbleibenden Inzidenz auszugehen
  • Ca. die Hälfte aller durch Staphylokkoken ausgelösten TSS sind NM-STSS
  • Initial war insbesondere das M-STSS prävalent. Da mittlerweile Patientinnen über den regelmässigen Tausch von Tampons aufgeklärt sind und es auch bei der Herstellung zu Änderungen gekommen ist, ist die Rate an „Tampon-ausgelösten", toxischen Schock-Syndromen zurückgegangen
  • Nicht Menstruation-assoziiertes, durch Staphylokokken induziertes, toxische Schock-Syndrom (NM-STSS)
  • Menstruation-assoziiertes, durch Staphylokokken induziertes, toxische Schock-Syndrom (M-STSS)
  • NM-TSS wird hauptsächlich durch Staphylokokken der Haut (Wunden, Abszesse, Furunkel), im Rahmen einer anderen gynäkologischen Infektion (z.B. postpartum), Verbrennungen, Sinusitis, Osteomyelitis oder Arthritis, Infektionen der Atemwege nach Influenza-Infektion, Enterocolitis und i.v. Drogenabusus ausgelöst
  • Die Staphylokokken produzieren Exotoxine wie das Toxic Shock Syndrom Toxin-1 (TSST-1) und die Staphylokokken Enterotoxine B, C, D, E und H. Alle diese Toxine sind Superantigene und können eine hohe Zahl an T-Lymphozyten aktivieren, welche dann eine aussergewöhnlich hohe Zahl an proinflammatorischen Zytokinen freisetzen
  • Das Immunsystem ist, wie bei allen Infektionen, durchaus wichtig. Patienten ohne TSST-1 neutralisierende Antikörper erkranken weitaus häufiger an einem TSS, als andere Patienten
  • Die Initialsymptome umfassen Fieber, Pharyngitis, Myalgien, Diarrhoe, Emesis. Es zeigt sich ein makulöses, skarlatiniformes, generalisiertes Exanthem. Palmoplantar kann ein Erythem zu sehen sein. Nach 1-2 Wochen kommt es zur Abschuppung. Ausnahmslos sind eine konjunktivale Hyperämie, Pharyngitis und eine „Erdbeer-Zunge“ sichtbar. In manchen Fällen kann eine ZNS-Symptomatik eruiert werden.
  • Die mit dem TSS einhergehende Hypotension zeigt sich anhand eines am Rumpf prominenten Exanthems, einer orthostatischen Dysfunktion und einem Schock mit Multiorganversagen
  • Oft kommt es durch frühzeitige Behandlung zu einer minder ausgeprägten Symptomatik
  • Zwischen Beginn der Menstruation und TSS liegen im Durchschnitt 2-3 Tage, nach Operationen häufig nur 2 Tage, jedoch kann es zu einem TSS auch noch nach 2 Monaten! kommen

 

Klinische Kriterien (United States Centers for Disease Control and Prevention):

  • Fieber: Temperatur ≥ 38.9°C
  • Blutdruck: Systolische Blutdruck ≤ 90 mmHg (Erwachsene), weniger als das 5. Perzentil für Kinder unter 16 Jahren
  • Hautveränderung: Diffuses, makulöses (skalatiniformes) Exanthem
  • Abschuppung: 1-2 Wochen nach Beginn der Erkrankung, insbesondere palmoplantar
  • Multiorgansystem (Beteiligung von ≥ 3 Systemen)
  • Gastrointestinal: Emesis, Diarrhoe
  • Muskulär: Myalgien, ≥ 2-fach erhöhte CK
  • Schleimhaut: Vaginal, oropharyngeal und Hyperämie der Konjunktiven
  • Renal: Harnstoff oder Kreatinin ≥ 2-fach erhöht
  • Leber: Bilirubin oder Transaminasen ≥ 2-fach erhöht
  • Hämatologisch: <100000 Thrombozyten
  • ZNS: Orientierungslosigkeit, Bewusstseinsveränderungen ohne fokale neurologische Zeichen ohne Fieber oder Hypotension
  • Kein anderer Keimnachweis (ausser ev. Staphylococcus aureus, jedoch ist der Nachweis von S. aureus ist nicht essentiell um die Diagnose zu stellen)
  • Negativer serologischer Test (Antikörper werden oft nur in speziellen Laboren bestimmt) für Rocky Mountain spottet fever, Leptospirose oder Masern
  • Klinik
  • Bakt.-Abstriche (wo Fokus vermutet wird: Hals, Vagina, Hautverletzungen, Nasenvorhof, Leiste). S. aureus kann in 80-90% der Fälle vom verdächtigen Fokus isoliert werden, serologisch ist jedoch nur in 5% der Fälle ein Nachweis möglich
  • Blutbild (Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie, Thrombozytopenie), Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie, verlängerte Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit), Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizienz), Transaminasen, Bilirubin (Leberinsuffizienz), Creatinin-Kinase (Myalgie) , Elektrolyte (Hyponatriämie, Hypalbuminämie, Hypocalciämie, Hypophosphatämie)
  • Blutkultur (Erregernachweis), U-Status
  • Bei ZNS Symptomatik (Enzephalopathie mit Orientierungslosigkeit, Konfusion, epileptischen Anfällen, zerebrale Ödeme, Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust, schlechte Konzentrationsfähigkeit): Neurologisches Konsil und Liquorpunktion
  • Bei Atemproblemen: Thorax-Röntgen und ggf. internistisches Konsil
  • Ausschluss eines vaginalen/intrauterinen Fremdkörpers
  • Vitalparametermonitoring
  • Die Letalität beträgt je nach Auslöser und Studie zwischen 1.8-6%
  • Frauen mit M-STSS sollten keine Tampons mehr verwenden. Auch sollten Spiralen zur Kontrazeption vermieden werden
  • Rezidive treten Tage bis Monate nach der Erstmanifestation bei Patienten auf, die nicht ausreichend antibiotisch behandelt wurden, keine körpereigenen Antikörper produzieren und wo die Ursache (der Infektfokus) nicht saniert wurde
  • Ggf. Verlegung auf die Intensivstation
  • Flüssigkeitssubstitution
  • Blutdruckmonitoring
  • Bei einer Körpertemperatur von >38°C Abnahme von Blutkulturen
  • Beseitung des Infektfokus
  • CAVE: Postoperative Wunden können klinisch unauffällig sein, jedoch trotzdem als Infektfokus aggieren

 

Systemische Therapie

  • Clindamycin hat sich Ampicillin klar überlegen gezeigt

 

  • Therapie ex adjuvantibus
  • Clindamycin i.v. 3x tgl. 900 mg (Erwachsene), 3x 25-40mg/kg/d (Kinder)

UND

  • Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder)

 

Bei nachgewiesener MRSA Infektion

  • Clindamycin i.v. 3x tgl. 900 mg (Erwachsene), 3x 25-40mg/kg/d (Kinder)

UND

  • Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder)

ODER

  • Linezolid i.v. 2x 600 mg (Erwachsene), 2x tgl. 10 mg/kg KG (Kinder).
  • Alternativ: Vancomycin i.v. 3x tgl. 15-20 mg/kg KG, jedoch nicht mehr als 2g (Erwachsene), 4x tgl. 10 mg/kg/d (Kinder)

UND

  • Linezolid i.v. 2x 600 mg (Erwachsene), 2x tgl. 10 mg/kg KG (Kinder)

 

Bei Infektion der Haut

  • Triclosan Haut-Waschlotion
  • Mupirocin-Salbe 2x tgl. für 5 Tage

 

  • IVIG können bei Therapieresistenz eingesetzt werden
  • Bei M-STSS sollten keine Tampons mehr verwendet werden
  1. Staphylococcal Toxin-Mediated Scalded Skin and Toxic Shock Syndromes.  Deadly Dermatologic Diseases: Springer Science + Business Media:133-6.
  2. Annane D, Clair B, Salomon J. Managing toxic shock syndrome with antibiotics. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2004;5:1701-10.
  3. Bach MC. Dermatologic signs in toxic shock syndrome—clues to diagnosis. Journal of the American Academy of Dermatology 1983;8:343-7.
  4. Cassar SL, Wong AL, Jadavji TAJ, Leung AKC. Multiple splenic infarcts associated with toxic shock syndrome. Pediatric Emergency Care 2002;18:31-2.
  5. Chi CY, Wang SM, Lin HC, Liu CC. A clinical and microbiological comparison of Staphylococcus aureus toxic shock and scalded skin syndromes in children. Clin Infect Dis 2006;42:181-5.
  6. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. The Lancet Infectious Diseases 2009;9:281-90.
  7. McCormick JK, Yarwood JM, Schlievert PM. Toxic Shock Syndrome and Bacterial Superantigens: An Update. Annual Review of Microbiology 2001;55:77-104.
  8. Sagraves R. Update on Menstrual Toxic Shock Syndrome. American Pharmacy 1995;35:12-7.
  9. Shands KN, Schmid GP, Dan BB, et al. Toxic-Shock Syndrome in Menstruating Women. New England Journal of Medicine 1980;303:1436-42.
  10. Stevens DL. THE TOXIC SHOCK SYNDROMES. Infectious Disease Clinics of North America 1996;10:727-46.
  11. Todd J, Fishaut M, Kapral F, Welch T. TOXIC-SHOCK SYNDROME ASSOCIATED WITH PHAGE-GROUP-I STAPHYLOCOCCI. The Lancet 1978;312:1116-8.
  12. Vuzevski VD, Joost Tv, Wagenvoort JHT, Dey JJM. Cutaneous Pathology in Toxic Shock Syndrome. International Journal of Dermatology 1989;28:94-7.
  13. Warner JE, Onderdonk AB. Diversity of Toxic Shock Syndrome Toxin 1-Positive Staphylococcus aureus Isolates. Applied and Environmental Microbiology 2004;70:6931-5.
  14. White MC, Thornton K, Young AER. Early diagnosis and treatment of toxic shock syndrome in paediatric burns. Burns 2005;31:193-7.
  15. Schlievert PM, Tripp TJ , Peterson ML. Reemergence of staphylococcal toxic shock syndrome in Minneapolis-St. Paul, Minnesota, during the 2000-2003 surveillance period. J Clin Microbiol 2004;42:2875-6.
  16. DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, Rogers T, Villaume LG, Danila R et al. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000-2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One 2011;6:e22997.
  17. Smit MA, Nyquist AC , Todd JK. Infectious shock and toxic shock syndrome diagnoses in hospitals, Colorado, USA. Emerg Infect Dis 2013;19:1855-8.
  18. Centers for Disease C. Reduced incidence of menstrual toxic-shock syndrome--United States, 1980-1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990;39:421-3.
  19. Gaventa S, Reingold AL, Hightower AW, Broome CV, Schwartz B, Hoppe C et al. Active surveillance for toxic shock syndrome in the United States, 1986. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl 1:S28-34.