Varizellen

Windpocken, Wasserpocken; Schafblattern, Chicken pox.

Nicht meldepflichtige, häufige Erkrankung, welche durch Varizellen (VZV) ausgelöst wird.

• 98% der >15-jährigen haben Erstinfektion durchgemacht, eine Primoinfektion ist aber auch noch im Erwachsenenalter möglich (Varicella adultorum)
• Auftreten hauptsächlich im Winter und Frühling
• Inzidenz: ca. 50'000-75'000 / Jahr in der Schweiz
• Mortalität: ca. ca. 0.03 / 100'000 Einwohner / Jahr
• Inkubationszeit: ca. 2 Wochen
• Diaplazentär übertragbar. Kongenitales Varizella Syndrom bei 1-3/1'000 Schwangerschaften, Letalität: ca. 10%. Infektion im letzten Trimester führen zu einer Letalität der Mutter von 20-45%

Transmission

• Tröpfchen- oder Schmierinfektion oder direkter Kontakt (Speichel, Flüssigkeitsinhalt, Husten, Niesen)

Infektiösität

• Der Betroffene ist bereits 1-2 Tage vor Krankheitsausbruch kontagiös. Sobald alle Bläschen eingetrocknet sind, besteht keine Ansteckungsgefahr mehr. Der Virus kann trotz Antikörperbildung nicht aus dem Organismus ausgeschieden werden und bleibt latent in den sensiblen Ganglien der Hinterwurzeln bestehen. Bei Reaktivierung, meist auf Grund einer Immunsuppression (Ausschluss HIV bei jungen Leuten) kommt es zu einem Herpes Zoster.

• In 95% der Fälle verläuft die Infektion mit ausgeprägter Symptomatik, bei Kindern kommt es jedoch häufig zu einem komplikationslosen Verlauf. Bei Erwachsenen treten gehäuft Fieber, Lymphadenopathie, reduzierter AZ und Pruritus auf
• Insgesamt zeigt sich klinisch ein polymorphes Bild (Heubner-Sternenhimmel, Läsionen treten nacheinander auf und nicht zeitgleich). Rote Makulae, kleine erythematöse Papeln am gesamten Integument werden im Verlauf zu Vesikeln auf erythematösen Grund. Diese trüben dann ein und werden zu sekundären Pusteln. Nach der Krustenbildung besteht keine Infektionsgefahr mehr

Klinische Diagnose, gegebenenfalls:

• PCR VZV
• Immunfluoreszenz (Syva MicroTrak®)
• Viruskultur

Bei unklarer Klinik/Anamnese → VZV PCR von Bläscheninhalt bei Varizellaexposition von möglichen seronegativen Schwangeren → VZV IgG + IgM Serologie

• Am gesamten Integument, Kapillitium, palmar zeitweise betroffen, plantar meist kein Befall
• Selten sind auch Konjunktiven, Larynx oder Genitalschleimhaut betroffen

Dünne Bläschendecke, Degeneration der Basalzellen, epidermale Riesenzellen, herdförmige Kolliquation der Retezellen, Einschlusskörperchen.

• Bakterielle Superinfektion wie Impetiginisierung (Varizellen bei Kindern häufigste Ursache einer nekrotisierenden Fasziitis)
• Hautgangrän
• Purpura fulminans
• Meningitis bzw. Meningoenzephalitis
• Ataxie bei Zerebellitis
• Reye-Syndrome (CAVE: keine Gabe von ASS)
• Selten: Typ Guillain-Barré
• Varizellenpneumonie
  • V.a. Erwachsene, Schwangere und Immunkompromittierte, oft unauffällige Lungenauskultation!
  • 1-6 Tage nach Auftreten des Exanthems, klinisch oft schwer zu diagnostizieren → Röntgen-Thorax machen.
• Ansonsten Beteiligung von Augen, Ohren, Gelenken, Muskeln, Herz, und Nieren
• Iktusreaktion
• Reye-Syndrom
• Kongenitales Varizellen Syndrom
• Neonatale Varizellen

VZV in der Schwangerschaft

• Vor 20. SSWo: Risiko für kongenitale Varizellen Embryopathie V.a. zwischen 14-20 SSWo (2 %)
• "Peripartal” (-5 bis +2 Tage): Höheres Risiko für Neugeborenen Varizellen → Geburt verzögern! Neonatales Exanthem erst 5-10 Tage postpartum (bis 30 % neonatale Mortalität)

In der Schweiz wird die Durchführung einer Windpocken-Impfung empfohlen. Betroffen sind:

• 11–39-jährige, sofern die Varizellen nicht durchgemacht wurden
• IgG negative Personen
• Immunsupprimierte Personen
• Patienten mit schwerer Neurodermitis
• Personen mit Kontakt zu o.a. Personen (Familienmitglieder, Personen in medizinischen Berufen)
• Post Expositionsprophylaxe mit Aciclovir in voller Dosiereung für eine Woche, spätestens 9 Tage nach Exposition

Varizellen-Lebendimpfstoff (Inj. Suspension)

• 2 Impfungen im Abstand von mind. 1 Monat
• IND.: Aktive Immunisierung gegen Varizellen
• KI: Hämatologische Grunderkrankungen, Immundefizienz (u.a. Tuberkulose), Temperatur > 38.5°C, Schwangerschaft, Stillzeit, nach einer schweren allergischen Reaktion (ca. 1/Million) auf die erste Impfung oder auf Neomycin, bei leichter Erkrankung (Verschiebung der Impfung um 1-2 Wochen)
• Grundsätzlich gute Verträglichkeit
• NW: lokale Rötung, leichtes Fieber, windpockenartiger Hautausschlag

Prophylaxe bei VZV-seronegativen Patienten

• Kinder < 12 Jahre: Primär keine
• Immunkompromittierte Kinder: VZV-IG i.v. 0.2-1 mg/kg i.v. Einzeldosis innerhalb 4 Tagen
• Erwachsene innerhalb 24h: Aktive Impfung i.m. / s.c.
• Immunkompromittierte Erwachsene: VZV-IG i.v. 0.2-1 mg/kg i.v. Einzeldosis innerhalb 4 Tagen
• Schwangerschaft: VZV-IG i.v. 0.2-1 mg/kg i.v. Einzeldosis innerhalb 4 Tagen,  (multidisziplinäres Management)
• Frühgeborene: VZV-IG (multidisziplinäres Management)

Isolation

• Patienten mit Varizella (Windpocken) brauchen Einzelzimmer mit eigener Nasszelle und Unterdruck.
• Patient trägt Schutzmaske FFP2, Transport erfolgt ausschliesslich im Notfalllift.
• Spitalhygiene informieren, Aufhebung der Isolation nur durch OA der Infektiologie oder Spitalhygiene.
• Bei lokalem Herpes Zoster keine Isolation im Einzelzimmer, jedoch keine immunosupprimierte Patienten im gleichen Zimmer.

Allgemeine Massnahmen

• Umgebungssicherung (seronegative Personen identifizieren Privat und Spital)

• Symptomatische Therapie (Bettruhe, Paracetamol, Antihistaminika)

• Lokal Antiseptika (z.B. Imazol Crèmepaste, Zinkschüttelmixtur; je nach Stadium)

• Antivirale Therapie

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Kinder: in erster Linie nur topische Behandlung

Topische Therapie

• Gerbstoffe Lsg., KI: Anwendung im Bereich des Auges oder Überempfindlichkeit z.B. gegen Propylenglycol
• Austrocknende Zinkschüttelmixturen

Antipruritische Therapie

• Antihistaminika gegen den Pruritus (z.B. Desloratadin), 
  • Anw.: 1-3x tgl.
  • NW: Müdigkeit
  • KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltsstoff

Systemische Therapie (nur bei schweren Verläufen, Neugeborenen, Immunsupprimierten, Schwangeren)

Aciclovir:

• Anw.:
  • Erwachsene (innert 24h): 5 x 800mg/Tag p.o. für 5-10 Tage
  • Immunkompromittierte Erwachsene: 3 x 500mg / m2 i.v. für 7-14 Tage
  • Kinder: Primär keine
  • Immunkompromittierte Kinder: 3 x 20mg / kg / Tag i.v. für 5-10 Tage
  • Schwangere: 3 x 10mg / kg i.v. für 7 Tage
  • Frühgeborene: 2 x 20mg / kg / Tag
• KI: Überempfindlichkeit, Stillzeit
• NW (sehr häufig): Kopfschmerzen
• CAVE:
  • Bei älteren Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von reversiblen, neurologischen Störungen
  • Anpassung der Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Genügend Flüssigkeitszufuhr

Valaciclovir:

• Anw.:
  • Erwachsene (innert 24h): 3 x 1000mg / Tag für 7-10 Tage
  • Immunkompromittierte Erwachsene: 3 x 1000mg / Tag für 7-10 Tage
• KI: Überempfindlichkeit, Stillzeit
• NW (häufig): Kopfschmerzen, Übelkeit
• CAVE:
  • Anpassung der Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Hydratationszustand kontrollieren

Famciclovir:

• Anw:
  • Erwachsene (innert 24h): 3 x 500mg / Tag p.o. für 7 - 10 Tage
  • Immunkompromittierte Erwachsene: 3 x 500mg / Tag p.o. für 7 - 10 Tage
  • Von den Mahlzeiten unabhängig
• WW: Probenecid
• KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Überempfindlichkeiten gegen Famciclovir oder Penciclovir
• CAVE:
  • Bei Patienten mit dem Risiko einer Dehydratation, speziell bei älteren Patienten, soll auf eine adäquate Flüssigkeitszufuhr geachtet werden
  • Wirksamkeit bei pigmentreichen Patienten möglicherweise reduziert

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