Toxisches Schock-Syndrom durch Streptokokken

• Cone et al. 1987

• Streptococcal toxic-shock-syndrome (STSS)

• Durch Streptokokken der Gruppe A (z.B.: Streptococcus pyogenes) ausgelöste Erkrankung, welche zum Schock und Multiorganversagen führen kann

• Inzidenz: 3-10/100000
• Patienten mit nekrotisierender Fasziitis entwickeln in 50% ein TSS durch Streptokokken
• Alle Altersgruppen sind betroffen, vermehrtes Auftreten bei Patienten <10 oder >60 Jahren
• Patienten sind meist nicht immunsupprimiert

• Ein Infektfokus kann in 45% der Fälle nicht eruiert werden. Sofern ein Fokus determiniert werden kann, sind in ca. 80% der Fälle Infektion der Haut bzw. der Faszien ursächlich. Jedoch kann beispielsweise auch eine Tonsillitis als Auslöser fungieren

• Risikofaktoren:
  • Diabetes mellitus
  • Alkoholabusus Neoplasien
  • Niereninsuffizienz
  • Akute Verbrennungen
  • Medikamentöse Immunsuppression
  • Post-OP, -Trauma, -partal
  • NSAIDS-Einnahme
  • Kürzlich durchgemacht Virusinfektion (Influenza, Varicellen)
  • Bei Kindern konnte eine Assoziation mit einer Varizellen-Infektion gezeigt werden

• Erreger
  • Gruppe-A-Streptokokken, jedoch in seltenen Fällen auch der Gruppe B, C, G und Streptococcus suis, welche Exotoxine (SPE-A, SPE-B, SPE-C etc.) mit Superantigenwirkung produzieren

• Initial kommt es zu Schmerzen ohne adäquates klinisches Korrelat. Oft sind lediglich blaue Flecken zu sehen bzw. es wird aufgrund der diffusen Symptomatik fälschlicherweise nur eine Prellung oder Zerrung diagnostiziert. Bei abdominellen Schmerzen wird oft fälschlicherweise an eine Peritonitis, Pneumonie, einen Herzinfarkt oder ein gynäkologisches Problem etc. gedacht. Die Schmerzen werden im Verlauf schlimmer und Erytheme und Ödeme bilden sich aus.
• In 20% der Fälle beginnt das TSS mit einer grippe-ähnliche Symptomatik. Im Verlauf kommt es in 10% der Fälle zu einem skarlatinen Exanthem
• Mögliche Symptome umfassen lokoregionale Lymphadenopathie, reduzierter Allgemeinzustand mit Fieber oder Hypothermie, Myalgien, Arthralgien, Emesis und Diarrhoe. In 50% kommt es zu einer Bewusstseinsänderung

• Klinik
• Bakt.-Abstriche
• BB (Hämolyse, Leukozytose, Thrombozytopenie), Gerinning (DIG), Kreatinin, Harnstoff (Niereninsuffizenz), Transaminasen, Bilirubin (Leberinsuffizienz), CK, Albumin (Hypalbuminämie), Elektrolyte (Hypokalzämie)
• U-Status (Myglobinurie, Hämoglobinurie)
• Blutkultur (in ca. 60% Erregernachweis möglich)
• U-Status
• Bei einer Körpertemperatur von >38°C Abnahme von Blutkulturen
• Bei Atemproblemen: Thorax-Röntgen und ggf. internistisches Konsil

• Pneumonie
• Meningitis
• Schock
• Multiorganversagen

• Stationäre Aufnahme
• Intensivpflichtigkeit überprüfen
• Flüssigkeitssubstitution
• Blutdruckmonitoring (Schockzeichen)
• Isolation! Gruppe-A-Streptokokken sind hochinfektiös und können Epidemien (Scharlach, Wundinfektionen, rheumatisches Fieber, Pharyngitis) auslösen. Die Wahrscheinlichkeit nach Kontakt auch ein TSS zu entwickeln ist sehr gering, jedoch höher als in der Normalbevölkerung
• Die frühzeitige (chirurgische) Elimination (Debridement, Laparotomie, Hysterektomie, Amputation etc.) des Infektfokus ist essentiell! CAVE: Postoperative Wunden können klinisch unauffällig sein, jedoch trotzdem als Infektfokus aggieren

Topische Therapie

• Bei Infektion der Haut
  • Triclosan Haut-Waschlotion
  • Mupirocin-Salbe 2x tgl. für 5 Tage

Antibiotische Therapie

• Therapie ex adjuvantibus
  • Eine Behandlung mit Penicillinen alleine, führt zum Exitus in 85%.
  • Clindamycin i.v. 3x tgl. 900 mg (Erwachsene), 3x 25-40mg/kg/d (Kinder)

UND

• Imipenem i.v. 4x tgl. 500 mg bzw. Meropenem i.v. 3x tgl. 1 g 

ODER

• Piperacillin-Tazobactam i.v. 4.5 g 4x tgl.

ODER

• Vancomycin i.v. 15-20 mg/kg KG 3x tgl. (max. 2g bei Erwachsenen), 10 mg/kg KG 4x tgl. (Kinder)
• Nach Erhalt der bakt.-Abstriche bzw. Blut-Kulturen Behandlung nach Antibiogramm
• Bei nachgewiesener Streptokokken-Infektion z.B.:
  • Clindamycin i.v. 900 mg 3x tgl. (Erwachsene), 25-40mg/kg KG 3x tgl. (Kinder)

UND

• PenicillinG i.v. 4 Mio. IE 6x tgl.

• Intravenöse Immunglobuline (1 g/kg am 1. Tag, dann 0.5 g/kg für 2 weitere Tage)
• Behandlung in der Überdruckkammer

TNF-Antikörper (off-label): z.B.: Infliximab, Adalimimab, Etanercept.

1. Bi Y, Li J, Yang L, Zhang S, Li Y, Jia X, Sun L, Yin Y, Qin C, Wang B, Gao GF, Liu W. Assessment of the pathogenesis of Streptococcus suis type 2 infection in piglets for understanding streptococcal toxic shock-like syndrome, meningitis, and sequelae. Vet Microbiol. 2014 Oct 10;173(3-4):299-309.
2. Hikone M, Kobayashi K, Washino T, Ota M, Sakamoto N, Iwabuchi S, Ohnishi K. Streptococcal toxic shock syndrome secondary to group A Streptococcus vaginitis. J Infect Chemother. 2015 Dec;21(12):873-6.
3. Ikebe T, Chiba K, Shima T, Masuda C, Okuno R, Ohya H, Ogata K, Katsukawa C, Kawahara R, Tominaga K, Yabata J, Tada Y, Okabe N, Watanabe H, Chang B, Ogawa M, Ohnishi M; Working group for beta-hemolytic streptococci in Japan. Evaluation of streptococcal toxic shock-like syndrome caused by group B streptococcus in adults in Japan between 2009 and 201 J Infect Chemother. 2015 Mar;21(3):207-11.
4. Linnér A, Darenberg J, Sjölin J, Henriques-Normark B, Norrby-Teglund A. Clinical efficacy of polyspecific intravenous immunoglobulin therapy in patients with streptococcal toxic shock syndrome: a comparative observational study. Clin Infect Dis. 2014 Sep 15;59(6):851-7.