Lichen ruber planus

Eigenständige Entität beschrieben von

Wilson, 1869

Synonyme

Knötchenflechte, Lichen ruber, Lichen planus.

Definition

Pruritische, nicht ansteckende, subakut bis chronisch auftretende, selbstlimitierte (jedoch oftmals über Jahre gehende) Erkrankung der Haut- und/oder Schleimhäute.

Epidemiologie

Prävalenz: 0,2%-1,0% der (erwachsenen) Bevölkerung
Bis zu 25% der Pat. haben einen isolierten Lichen planus der Schleimhaut
Tritt am häufigsten zwischen 30-60 J. auf, selten bei Kindern
Frauen = Männer
Keine ethnische Prädisposition
Familiärer Lichen planus ist selten, kommt aber vor HLA-A3, -B7
Virale Trigger real, z.B. Covid-19, VZV, HHV-6/-7, HVB. HCV seltener also die Literatur angibt
Impfungs-Assoziation klar vorhanden (Covid-19)
Wahrscheinlich auch Assoziation mit metabolischem Syndrom
Eher nicht paraneoplastisch, kann aber vorkommen (z.B. Thymom)

Einteilung

Lichen ruber planus (klassische Form)
Lichen ruber integumentalis
Lichen ruber anularis
Lichen ruber linearis
Blaschkoider Lichen planus
Zosteriformer Lichen planus
Lichen ruber verrucosus
Lichen planus hypertrophicus
Lichen ruber atrophicans
Lichen planus pigmentosus
Lichen ruber vesiculosus et bullosus
Lichen ruber pemphigoides
Lichen ruber actinicus
Lichen planus exanthematicus
Erythrodermischer Lichen planus
Inverser Lichen planus
Lichen ruber der Schleimhäute
- Lichen planus mucosae
- Lichen planus genitalis
Lichen ruber der Hautanhangsgebilde
- Lichen ruber follicularis (Lichen planopilaris)
- Lichen ruber der Nägel
- Lichen ruber der Handinnenflächen und Fusssohlen

Ätiopathogenese

Noch nicht komplett geklärt, CD8+ T Zell mediierte Apoptose von Keratinozyten
Ca. 100 Fälle von familiärem Auftreten sind beschrieben

Assoziationen
- Autoimmunerkrankungen
  - Colitis ulcerosa
  - Morbus Crohn
  - Alopezia areata
  - Vitiligo
  - Dermatomyositis
  - Myastenia gravis
  - Pemphigus vulgaris
  - Bullöses Pemphigoid
  - Lupus erythematodes
- Virale Infekte
- Medikamente
  - Antiarthritika
    - Goldverbindungen
    - D-Penicillamin
  - Antibiotika
    - Streptomycin
    - Tetrazykline
  - Anti-Diabetika
    - Sulfonylharnstoffe
    - Glimepirid
  - Antileprosa
    - Dapson
  - Antimalariamittel
    - Chloroquin
    - Hydroxychloroquin
    - Chinin
  - Antipsychotika
    - Levomepromazin
    - Amitriptylin
    - Carbamazepin
  - Diuretika
    - Hydrochlorothiazid
    - Furosemid
    - Spironolacton
  - Tuberkulostatika
    - Paraaminosalicylsäure
    - Isoniazid
  - Antihypertensiva
    - β-Blocker
    - Calcium-Antagonisten
    - ACE-Hemmer
  - Antiphlogistika
    - ASS
    - Ibuprofen
    - Naproxen
  - Lipidsenker
    - Simvastatin
    - Pravastatin
- Mechanische Traumata (Köbner-Phänomen)
- Chronische Graft-versus-Host-Disease (GVHD)
- Stoffwechselerkrankungen
  - Diabetes mellitus
  - Hypercholesterinämie
  - Hyperurikämie
- Lebererkrankungen
  - Chron.-aktive Hepatitis
  - Primär biliäre Zirrhose
- Kontaktallergene
- Paraneoplasie

Klinik

Vor allem an den Beugeseiten der Handgelenke und Unterarme, an den seitlichen Knöcheln der Fußgelenke zeigen sich scharf begrenzte, erythematöse, lichenoide, polygonale lackartig glänzende, teils konfluierende Papeln und Plaques. Oft kann man eine weißliche Netzzeichnung, die Wickham'sche Zeichnung erkennen. Charakteristisch ist die Oberflächenspiegelung bei kutanen Primäreffloreszenzen, welche am besten bei seitlich einfallendem Licht erkannt wird. Obwohl die Hautveränderungen initial schleichend beginnen, kann es im Verlauf zu einer exanthematischen Aussaat kommen. In der Regel flachen die Effloreszenzen nach Monaten wieder ab. Vor allem bei dunkelhäutigen Patienten entstehen Hyperpigmentierungen.

Wickham'sche Zeichnung/ Wickham-Phänomen/ Wickham Steifung: weißliche Netzzeichnung auf den Primäreffloreszenzen. Vor allem im Bereich der Schleimhäute ist diese oft gut zu sehen. Bei Patienten mit dunkler Hautfarbe fehlt die Wickham'sche Zeichnung oft.
Köbner-Phänomen: durch mechanische, thermische oder chemische Trigger ausgelöster isomorpher Reizeffekt, der eine lineare Anordnung von Primäreffloreszenzen triggert. Dieser entsteht durch das Manipulieren / Kratzen des Patienten aufgrund des läsionalen Pruritus.

Palmoplantar sowie an den Seitenkanten: Es können hyperkeratotische, weißlich-gelbliche Plaques mit erythematösen Randsaum sichtbar sein.
Nägel:
- Selten isolierter Befall
- Dystrophie, Atrophie, Tüpfelnägel, Längsstreifungen (Erythronychie), Pterygien, subunguinale Keratosen, Onychoschisis
- Partielle oder komplette Zerstörung des Nagels möglich
Kapillitium:
- Lichen planus follicularis capillitii
  - Pruritische, chronisch stationäre eher unscharf begrenzte, teils hyperkeratotische Erytheme. Manchmal sind Büschelhaare zu sehen. Charakteristisch ist die durch das Erythem entstehende Vernarbung.
- Lichen planopillaris
  - Diffus disseminierte follikulär-gebundene Erytheme, welche sich zu bis zu 1 cm durchmessenden hyperkeratotischen Papeln verändern. Im Verlauf können diese Läsionen auch atroph werden bzw. vernarben.
An den Oberarmen bzw. an den Oberschenkel ist zum Teil eine Keratosis follicularis sichtbar
Unter einem Ulerythema ophryogenes versteht man eine follikuläre Hyperkeratose und Gefässerweiterung der Augenbrauen. Im Verlauf kann es zu einer Follikelatrophie kommen
Schleimhautbefall (Lichen planus mucosae): Meist ist hier die Wickham Steifung gut zu sehen. Zudem können auch weißliche, nummuläre Papeln und Plaques sichtbar sein.
- Beim erosiven Lichen planus mucosae besteht eine erhöhte Malignitätsneigung
- Lichen planus vulvae ist durch eine anuläre bzw. zirzinäre Form charakterisiert

Diagnose

Anamnese
- Medikamenteneinnahme, auch verzögerte Trigger.
Klinisches Bild
Biopsie
- Dermatopathologie
- Direkte Immunfluoreszenz (in der Praxis meist nicht notwendig, aber oft charakteristisch)
Labor
- TSH, ggf. weitere Thyroidea-Marker (im Sinne Assoziation mit Autoimmun-Thyroiditiden), AST, ALT, γ-GT, Cholesterin, Harnsäure, Hämoccult

Localisation

Schleimhäute (Mund- und Genitalschleimhaut)
Nägel
Kapillitium: Lichen planopilaris

Dermatopathologie

Interface-Dermatitis mit sägezahnartiger Akanthose, Orthohyperkeratose und Hypergranulose. Lymphoidzelliges, epidermotropes Infiltrat, vorwiegend bestehend aus CD8-positiven T Zellen.

Direkte Immunfluoreszenz
- Subepitheliale, bandförmige Fibrinablagerungen. Zytoide Körperchen beladen sich mit IgG, IgM, C3 im Epithel und Str. papillare.

Komplikationen

Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms
- V.a. bei erosiven oder verrukösen Formen
- Achtung versteckte Formen nicht verpassen, z.B. ösophagealer LP ist häufig, aber meist asymptomatisch.
Vernarbende Alopezie

Prognose

Kann spontan abheilen. Es gibt jedoch auch chronische Verläufe.

Therapie

Topische Therapie

Clobetasol propionat 0.05% täglich für 4 Wochen, dann reduzieren auf 3x pro Woche.
Bei Erfolg könnte auf Calcineurin-Inhibitoren gewechselt werden.
Im Bereich der genitalen Schleimhäute: Tacrolimus Salbe 0.1% 2x täglich, kann brennen.
Im Bereich der Mundschleimhaut
- Kenacort-A Orabase Paste
- Betnesol Mundspülung
- Tacrolimus Mundspülung
- Dynexan Mundgel
- Kamillosan Mund Rachenspray
Am Kapillitium Clobetasol Schaum

Bestrahlungstherapie

UVB narrowband Therapie

Systemische Therapie: Je nach Subtyp leicht anders. Kein Zögern mit systemischer Therapie, häufig reichen topische Medikamente nicht.

Generell ist Mycophenolat mofetil bis 3g pro Tag eine sehr gute Option
Methotrexat 10mg / Woche mit 5mg Folsäure ist eine Alternative zu MMF
Acitretin
Prednison
JAK Inhibitoren (z.B. Upadacitinib) gelten (Case report level Evidenz) also gute Rescue-Option
IVIG bei oralen LP auch sehr gut

Referenzen

Kaposi M. Noch einmal: Lichen ruber acuminatus und Lichen ruber planus. Arch f Dermat 1895;31:1-32.
Mehregan AH, Heath LE, Pinkus H. Lichen ruber moniliformis and lichen ruber verrucosus et reticularis of Kaposi. J Cutan Pathol 1984;11:2-11.
Behzad M, Michl C, Arweiler N, Pfützner W. Kontaktallergische lichenoide Reaktion auf Eugenol unter dem Bild eines Lichen ruber mucosae. Allergo Journal 2014;23:14-7.
Lebwohl, Mark. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. Elsevier, 2014. Print.