Bullöses Pemphigoid

Lever 1953

Dermatitis herpetiformis senilis, Parapemphigus, Alterspemphigus

• Autoimmunkrankheit, bei der Autoantikörper hemidesmosomale Strukturproteine der Basalmembranzone angreifen und es schliesslich zur Blasenbildung kommt.

• Sonderformen:
  • Bullöses lokalisiertes Pemphigoid
  • Bullöses vegetierendes Pemphigoid
  • Vernarbendes Pemphigoid Brunsting-Perry (Scalp)
  • Pemphigoid gestationis
  • IgA-lineare Dermatose

• Inzidenz: ca. 13 Fälle/1'000'000/ Jahr
• Inzidenz (>80 J.): 190/1'000'000/ Jahr
• Männern : Frauen = 2 : 1

• Assoziationen
  • Demenz
  • Morbus Parkinson
  • Epilepsie
  • Multiple Sklerose

Molekulare Pathogenese

• Beim bullösen Pemphigoid greifen 2 IgG Autoantikörper, Anti-BP-180 und Anti-BP-230, hemidesmosomale Proteine an. Auch IgE Antikörper greifen das NC16A-Epitop des BP 180-Protein an. Es kommt zur Ausbildung von Antigen-Antikörperkomplexe und schließlich zur Komplementaktivierung. Dieser molekulare Schaden führt zu einer subepidermalen Spaltbildung.

Assoziationen / Trigger

• 1/3 aller Patienten leidet an neurologischen und/oder psychiatrischen Krankheiten.
  • Demenz
  • M. Parkinson
  • Schlaganfall
  • Epilepsie
  • Multipler Sklerose
• Hämatologische Erkrankungen
• Onkologische Erkrankungen
• Autoimmune Erkrankungen
  • Rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, SLE, Psoriasis, Lichen ruber
• Genetik
  • Haplotyp HLA-DQB1*0301

• Medikamentöser Auslöser:
  • Antibiotika
    • Amoxicillin
    • Ampicillin
    • Cephalexin
    • Penicillamin
    • Penicillin V
    • Sulfonamide und Derivate
  • Antihypertensiva
    • ACE- Hemmer
      • Captopril
    • Enalapril
    • Furosemid
    • Hydroxychloroquin
  • TNF-Antagonisten
  • Zytostatika
    • Lokal angewandtes 5-Fluorouracil
  • Antiparkinsonika
    • Levodopa
  • Analgetika
    • NSAR
  • Aminosalicylate
    • Sulfonamide
      • Sulfasalazin
      • Salazosulfapyridin
  • Antimykotika
    • Terbinafin
• Licht
  • UVA-Strahlen
  • UVB-Strahlen
  • Photodynamische Therapie
• Neoplasien

• Fakultatives prämonitorisches Prodromalstadium („präbullöses Pemphigoid")

  • Pruritus, Mischbild urtikarielle Plaque, Exkoriation, ekzematöse Läsionen, keine Blasen

• Akutes Stadium

  Disseminierte, pralle Blasen auf geröteter oder normaler Haut, urtikarielle Randphänomene regelmässig zu sehen., Abheilung in Erosionen, Krusten, Hypo-/Hyperpigmentation, Schleimhautläsionen 10-30%

• Schleimhautbeteiligung wird in bis zu 30% gesehen (immer Schleimhautinspektion!)
• Nikolski-Phänomen I: Durch seitlichen Spateldruck kommt es zur Auslösung von Bullae: negativ
• Nikolski-Phänomen II: Bullae können durch seitlichen Spateldruck verschoben werden: positiv

• Anamnese
  • Juckreiz?
  • Einnahme von Spironolacton, Phenothiazine (z.A. Furosemid)?
  • Assoziierte Grunderkrankungen?
• Klinik
  • Immer Schleimhautinspektion!
  • Nikolski-Zeichen: I in Blasenumgebung manchmal positiv und II manchmal positiv
• Biopsie
  • Es wird empfohlen, eine kleine intakte Blase mittels Biopsie komplett zu entnehmen, oder aus einer frischen Blase am Übergang zwischen Blase und gesunder Haut zu punchen (mind. 4mm), und dann davon 1/2 in Michelsche Lösung für direkte Immunfluoreszenz und 1/2 in 4% Formalin zu geben

• Anti-BP180/230 sowie Dsg1/3 bei Schleimhautbefall, sowie BB, Diff , Chemogramm, IgE, UST, ggf Proteinelektrophorese, Tumorscreening (RxTh, US Abdomen, PSA, gynäkologische Untersuchung, Hämoccult)

Häufig akral, aber auch an der restlichen Haut zu beobachten. 30% Schleimhautbefall. 

• Die dermatopathologische Untersuchung alleine ist nicht diagnostisch
• Subepidermale Spaltbildung, lymphozytäres Entzündungsinfiltrat, eosinophile  Granulozyten
• Direkte Immunfluroeszenz hat sehr hohe Sensitivität (90%)

Keine möglich. 

• Chronisch- rezidiverender Verlauf, Krankheit typischerweise nach 2-5 Jahren in Remission
• 1-Jahres Sterblichkeit: 30%

Topische Therapie

• Blasen steril eröffnen falls notwendig (kontrovers, bei internem Partialdruck mit spontaner Vergrösserung ist die Fenestrierung notwendig)
• Topische Steroide Klasse III / IV, einmal tgl.
• Antiseptika
  • Iod-Povidon Wundsalbe, Lösung, Salbengaze
  • Triclosan Hautwaschlotion
  • Polihexanid

Systemische Therapie (topische Therapie vorzuziehen)

• Prednisolon p.o. 80-100 mg tgl., ggf. Stosstherapie i.v. 500-1000 mg tgl. über 3 Tage

• Methylprednisolon p.o. 60-80 mg 1x tgl.

• Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich
  • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich, wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind. Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen

• Azathioprin p.o. 1x tgl.
  • Initial: 100-150 mg/kg KG
  • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert

• Ciclosporin p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
  • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
• Intravenöse Immunglobuline i.v. 2g/ kg KG über 3 Tage verteilt, monatlich wiederholen
  • Initialdosis: 0.4-0.8 g/kg KG
  • Im Verlauf: 0.2 g/kg KG alle 3 bis 4 Wochen
  • Bestimmung des IgG-Serumspiegels immer unmittelbar vor der nächsten Infusion!
  • Ein IgG Talspiegel von mindestens 5 bis 6 g/l sollte vor erneuter Infusion erreicht werden

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