Dermatomyositis

• Wagner 1863
• Unverricht 1887

Polymyositis, Lilakrankheit, Dermatomukomyositis

Seltene antikörper- oder immunkomplexvermittelte Autoimmunerkrankung, welche zur Gruppe der inflammatorischen Myopathien gezählt wird.

• Inzidenz (Kinder): 2-7/1'000'000/Jahr
• Inzidenz (Erwachsene): 6-10/1'000'000/Jahr
• Häufigkeitsgipfel (Erwachsene): ca. 40 LJ und v. 55-60 J.
• Häufigkeitsgipfel (Kinder) 5.-14. Lj.
• Afro-Amerikaner > Kaukasier
• Frauen : Männer =  bis zu 2 : 1

• Klinisch werden unterschieden (mit Häufigkeiten):
  • Typ I: Polymyositis des Erwachsenen
  • Typ II: typische Dermatomyositis des Erwachsenen mit Haut-/Muskel-Befall
  • Typ III: typische Dermatomyositis des Erwachsenen mit malignen Tumoren
  • Typ IV: Typische Dermatomyositis des Erwachsenen des Kindesalters (v.a. nach Infektion des Respirationstraktes)
  • Typ V: Polymyositis mit Myoglobulinurie (akute Myolyse)
  • Typ VI: Polymyositis mit Sjörgren-Syndrom
  • Typ VII: Polymyositis bei anderen Kollagenosen

• UV-Licht kann zu einer Exazerbation der Dermatomyositis führen
• Genetische Prädispositionen:
  • Idiopathische Myositiden: HLA-B8, HLA DRB 03
  • Klassische und juvenile Dermatomyositis: HLA-A68, HLA-DR3
  • Medikamenten-assoziierten Dermatomyositis: Haplotypen HLA-B 08, HLA-DR4
  • Amyopahtische Dermatomyositis: keine HLA-Assoziationen
• Infekte:
  • Picornaviren
  • Coxsackieviren
  • AIDS
  • HTLV-1
• Medikamente:
  • D-Penicillamin
  • Procainamid
  • NSAR
  • Simvastatin
  • Antimalariamittel
  • Interferon α
  • Allopurinol
• Neoplasien

• Allgemeinsymptomatik
• Fatigue
• Myalgien (Muskelkarter-artig)
• Probleme beim Kämmen der Haare und anderen Alltagstätigkeiten

• Kutane Symptome:
  • Gesichtschwellungen mit Lidödemen
  • Pruriginöse oder leicht dolente, fliederfarbene Erytheme im Gesicht und Decolleté
  • „Weinerlicher Gesichtsausdruck“
  • Heliotropes Erythem der Augenlider
  • Wangen: schmetterlingsförmig Erythem
  • Shawl-Zeichen: periorale Aussparung des Erythems
  • Atrophien, Hypo- oder Hyperpigmentierungen
  • Gottron-Zeichen
    • Bei 70% der Patienten
    • pathognomisch
    • Streifige Erytheme und Papeln an den Fingerstreckseiten
  • Nagelfalzhyperkeratosen mit Teleangiektasien und Teleangiektasien
    • Keining-Zeichen = Schmerz beim Versuch den Nagelfalz zurück zu schieben
  • Rhagaden der Fingerspitzen
  • Sklerodermieartige Verhärtungen
  • Raynaud-Syndrom
  • Uncharakteristische psoriasiforme, Lichen-planus-artige Exantheme
  • Diffuses Effluvium
  • Poikilodermie
• Muskulatur:
  • Muskelschwäche, v.a. proximale Extremitätenabschnitte (Nacken, Schultergürtel, Beine)
  • Symmetrische Muskelschwäche/ Myalgien/ Muskelatrophien/ -kontrakturen
  • Auch Pharynx- und Larynxmuskulatur können betroffen sein
  • Kalzifikationen der Muskulatur sind möglich
  • Dermatomyositis sine Myositis oder amyopathische Dermatomyositis werden Dermatomyositiden ohne Muskelbeteiligung genannt

• Knochen und Gelenke:
  • Osteoporose
  • Arthralgien
  • Arthritiden
  • Symmetrischen Polyarthritis, auch als Oligo-oder Monarthritis.

• Overlap-Syndrome sind möglich

• Weitere (seltene) Organbeteiligungen von
  • Herz
  • Intestinum
  • Nieren

• Labor
  • Alle angeführten Laborwerte können trotz Bestehens einer Dermatomyositis normal sein.
  • BSG ↑, CRP ↑.
  • Blutbild: Leukozytose, Lymphopenie, Eosinophilie.
  • ↑ Serum-Kreatininphosphokinase, Aldolase, CPK, GOT, GPT, LDH
  • Antinukleärer Antikörper (ANA) in ca. 1/3 der Fälle positiv.
  • Jo-1 in 20%
  • PM-Scl 5%
  • nRNP 5%
  • Anti-Mi 10-30%%
  • PL-7 < 3%
  • PL-12 < 3%
  • OJ in < 3%
  • EJ in < 3%
  • Serumelektrophorese: α2- und γ-Globulin.
  • Urin: Kreatin- und Kreatininurie. Proteinurie im Schub, Myoglobinurie.

• Klinik
• Labor:
  • BSG, CRP, Leber- und Nierenwerte, CK, Aldolase, LDH, Rheuma-Faktor
  • Schilddrüsen Antikörper
  • ANAs und ENAs
• U-Status/ Kreatinausscheidung im 24-Stunden-Urin
• Biopsie:
  • Hautbiopsie
  • Muskelbiopsie
• Elektromyogramm: polyphasische Potentiale
• Kapillaroskopie
• Tumorausschluss

• Zur Diagnosestellung "Polymyositis" sollten zumindest 3 der folgenden Kriterien positiv sein:
  • Muskelenzyme (Kreatininkinase)
  • Elektromyogramm: polyphasische Potentiale
  • Muskelbiopsie

• Unvorhersehbar
• 5-Jahresüberlebensrate bei 95% bzw. die 10-Jahresüberlebensrate bei 84%

• Krankengymnastische Übungen
• UV-Schutz Massnahmen
• Systemische Glukokortikoide
  • Prednisolon p.o. 1,0-2,0 mg/kg KG/Tag ggf. Pulstherapie mit 1g tgl. über 3-5 Tage
• Azathioprin p.o. 1x tgl.
  • Initial: 1-3 mg/kg KG
  • Verlauf: Reduktion alle 2-4 Wochen um 5-10 mg auf die niedrigste noch wirksame Dosierung
  • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert
• Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich (CAVE: keine i.m Injektionen!)
  • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich
  • Wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind
  • Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag
• Cyclophosphamid i.v. 100-150 mg tgl.
  • Stosstherapie 0,5-1,0 g/m2 KO/Monat i.v.
• Ciclosporin p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
  • Evidenz: nur Fallberichte
  • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
• Mycophenolat mofetil p.o. 1-1,5 g 2x tgl.
  • Evidenz: nur Fallberichte
  • Anlaufzeit ca. 3 Monaten
• Intravenöse Immunglobuline i.v. 0,5-1,0 g/kg KG tgl. über 3-5 Tage alle 3-4 Wochen
  • Initialdosis: 0.4-0.8 g/kg KG
  • Im Verlauf: 0.2 g/kg KG alle 3 bis 4 Wochen
  • Bestimmung des IgG-Serumspiegels immer unmittelbar vor der nächsten Infusion!
  • Ein IgG Talspiegel von mindestens 5 bis 6 g/l sollte vor erneuter Infusion erreicht werden
• Chimärer monoklonaler Anti-CD20-Antikörper Rituximab i.v. 275 mg/m² KOF (Tag 0, 7, 14, 21)
  • Prämedikation: 
    • Analgetika 1000 mg Paracetamol p.o.
    • Antihistaminika
      • H1-Blocker
      • Levocetirizin p.o. 5 mg 1x tgl.
      • Desloratadin p.o. 5 mg 1x tgl.
      • Fexofenadin p.o. 180 mg 1x tgl.
  • Erste Infusion:
    • Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 50 mg/h
    • Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 50 mg/h alle 30 Minuten bis auf 400 mg/h in Erwägung gezogen werden
  • Weitere Infusionen:
    • Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 100 mg/h
    • Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 100 mg/h bis auf 400 mg/h gesteigert werden
    • MabThera darf nicht unverdünnt und nicht als Kurzinfusion verabreicht werden!
    • Bei respiratorischen Symptomen oder Hypotension ist eine 24 Stunden Überwachung indiziert!
• Plasmapherese

1. Janis JF. Histopathology of the Skin in Dermatomyositis. Arch Dermatol 1968;97:640.
2. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and Dermatomyositis. New England Journal of Medicine 1975;292:344-7.
3. Miller FW, Leitman SF, Cronin ME, et al. Controlled Trial of Plasma Exchange and Leukapheresis in Polymyositis and Dermatomyositis. New England Journal of Medicine 1992;326:1380-4.
4. Tsao H, Busam K, Bamhill RL, Haynes HA. Lesions resembling malignant atrophic papulosis in a patient with dermatomyositis. Journal of the American Academy of Dermatology 1997;36:317-9.
5. Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. Journal of the American Academy of Dermatology 1998;39:899-922.
6. Sontheimer RD. Cutaneous features of classic dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis. Current Opinion in Rheumatology 1999;11:475-82.
7. Cohen JB. Cutaneous involvement of dermatomyositis can respond to Dapsone therapy. International Journal of Dermatology 2002;41:182-4.
8. Kobayashi I. Interstitial lung disease associated with juvenile dermatomyositis: clinical features and efficacy of cyclosporin A. Rheumatology 2002;42:371-4.
9. Kurasawa K, Nawata Y, Takabayashi K, et al. Activation of pulmonary T cells in corticosteroid-resistant and -sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis. Clinical & Experimental Immunology 2002;129:541-8.
10. Hengstman GJD, van den Hoogen FHJ, Barrera P, et al. Successful Treatment of Dermatomyositis and Polymyositis with Anti-Tumor-Necrosis-Factor-Alpha: Preliminary Observations. European Neurology 2003;50:10-5.
11. Hollar CB, Jorizzo JL. Topical tacrolimus 0.1% ointment for refractory skin disease in dermatomyositis: a pilot study. Journal of Dermatological Treatment 2004;15:35-9.
12. Shirani Z, Kucenic MJ, Carroll CL, et al. Pruritus in adult dermatomyositis. Clin Exp Dermatol 2004;29:273-6.
13. Edge JC, Outland JD, Dempsey JR, Callen JP. Mycophenolate Mofetil as an Effective Corticosteroid-Sparing Therapy for Recalcitrant Dermatomyositis. Arch Dermatol 2006;142.
14. Elliott R, Davies M, Harmse D. Dermatomyositis‐like eruption with long‐term hydroxyurea. Journal of Dermatological Treatment 2006;17:59-60.
15. Gerami P, Schope JM, McDonald L, Walling HW, Sontheimer RD. A systematic review of adult-onset clinically amyopathic dermatomyositis (dermatomyositis siné myositis): A missing link within the spectrum of the idiopathic inflammatory myopathies. Journal of the American Academy of Dermatology 2006;54:597-613.
16. McCann LJ, Juggins AD, Maillard SM, et al. The Juvenile Dermatomyositis National Registry and Repository (UK and Ireland)--clinical characteristics of children recruited within the first 5 yr. Rheumatology 2006;45:1255-60.
17. Bingham A, Mamyrova G, Rother KI, et al. Predictors of Acquired Lipodystrophy in Juvenile-Onset Dermatomyositis and a Gradient of Severity. Medicine 2008;87:70-86.
18. Eosinophilia–Myalgia Syndrome and Eosinophilic Fasciitis (Shulman Syndrome).  Dermatomyositis: Springer Science + Business Media; 2009:199-202.
19. Bendewald MJ, Wetter DA, Li X, Davis MDP. Incidence of Dermatomyositis and Clinically Amyopathic Dermatomyositis. Arch Dermatol 2010;146.
20. Hansen CB, Callen JP. Connective tissue panniculitis: lupus panniculitis, dermatomyositis, morphea/scleroderma. Dermatologic Therapy 2010;23:341-9.
21. Ohya M, Nakamura Y, Yoshida M, et al. [A case of nocardiosis with associated endobronchial excavated lesions]. Kansenshogaku Zasshi 2012;86:592-6.
22. Frosch, M. (2016). S1- Leitlinie: Juvenile Dermatomyositis. Awmf.org. Retrieved 31 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027-058.html