Lichen sclerosus

Zuletzt aktualisiert: 2023-01-11

Autor(en): Steybe, T., Navarini A.

ICD11: L90.0

Hallopeau (1887); Darier (1892)

Lichen sclerosus et atrophicus; white spot disease, Lichen albus, Lichen plan atrophique, Balanitis xerotica obliterans

Der Lichen sclerosus ist eine chronisch-entzündliche, nicht-infektiöse, autoimmunologische Erkrankung, bei der phasenhaft verlaufende inflammatorische Prozesse zu einer Gewebsatrophie, starkem Pruritus und Fibrosen der Haut- und Schleimhaut führen können (1).

Auftreten in allen Altersklassen und in beiden Geschlechtern, die Prävalenz der Erkrankung reicht von 0.1 % bei jungen Mädchen bis 3 % bei Frauen über 80 Jahren. Frauen sind je nach Literaturangabe in einem Verhältnis von 1:3 bis 1:10 häufiger betroffen als Männer (2). 


Häufig verspätete Diagnosestellung (um 5 Jahre), meist wird die Diagnose bei postmenopausalen Frauen gestellt, wobei sich die Erkrankung in über 50 % der Fälle bereits im prämenopausalen Alter manifestiert (3). 


Der extragenitale Lichen sclerosus betrifft in der Regel Erwachsene und tritt in 6-11% der Fälle auf (9).
 

Je nach Klinik, Manifestation und Lokalisation der Erkrankung lässt sich der Lichen sclerosus einteilen in: 

  • Anogenitaler Lichen sclerosus (Lichen sclerosus der Vulva, Lichen sclerosus des Penis)
  • Extragenitaler Lichen sclerosus
  • Präpubertärer Lichen sclerosus 
  • Postpubertärer Lichen sclerosus 

 

Die einzelnen Krankheitsstadien können je nach Ausprägung und Klinik weiterhin in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden (1). 

 

Als klinischer Score eignet sich der CLISSCO als Scoresystem, mit dem sich das vorliegende klinische Bild detailliert einem Schweregrad zuteilen lässt. Die Ausprägung der Symptome, klinischen Zeichen und anatomischen Veränderungen lassen sich auf einer Likert Skala von 0-4 festlegen, die maximale Punktzahl bei maximal schwerer klinischer Ausprägung beträgt 36 Punkte (12). 

 

Table 3 The "Clinical Lichen Sclerosus Score" (CLISSCO) and description of items

 

CLISSCO         Description of items
Symptomsa Itch Severity of vulvogenital itch in the past 3 months
  Pain Severity of pain (related or unrelated to intercourse) in the past 3 months
  Dysuria Pain/irritation/discomfort when urinating in the past 3 months
Signsa Whitening Intensity and extent of whitening/depigmentation
  Petechia or ezchymosis Intensity and extent of petechiae/ecchymosis
  Fissures Intensity and extent of anogenital fissures
Architecturalchange Clitoral hood fusion Extent of fusion of the prepuce (which leads to inability to fully retract it over the clitoral glans and may lead to complete burying of the clitoral glans)
  Labial fusion or resorption Extent of fusion of labia majora and minor along the sulcus intralabialis up to complete loss of labia
minora
  Narrowing of the introitus Extent of objective narrowing of the introitus
  Anterior changes Extent of subditoral fusion of tissue across the midline causing urethral occlusion at its extreme
  Perianal involvement Extent of disease involving perianal (not only perineal) area
  Formation of posterior commissure band Extent of tightness and fissures of an inelastic band on the posterior commissure

 

aAll symptoms, signs, and architectural changes were rated on a 4-point Likert-scale (0 = absent; 1 = mild, 2 = moderate; 3 = severe).

Aetiologisch diskutiert wird eine autoimmunologische, T-Zell-vermittelte Erkrankung. In Fällen des vulvären Lichen sclerosus wurden Phänotypen mit erhöhten Th1-spezifischen Zytokinen sowie einer erhöhten BIC/miR-155 Expression nachgewiesen. Weiterhin konnten in bis zu 60 % der Fälle Autoantikörper gegen ECM1 (Extrazelluläres Matrixprotein) und Anti-BP180 nachgewiesen werden. Die pathogenetische Relevanz dessen ist bislang noch ungeklärt (4).


Auch wird eine genetische Prädisposition angenommen, etwa 10 % aller Patienten mit Lichen sclerosus haben Angehörige mit der Erkrankung (5). 


Auch oxidative DNA- Schäden, TP53-Mutationen, hormonelle, traumatische sowie infektiöse Faktoren (Borrelia burgdorferi, EBV, HCV) werden aetiopathologisch diskutiert (6-7). 


Konstante Urinexposition wurde als Risikofaktor angeschuldigt. Dafür spricht, dass zirkumzidierte Männer keine Balanitis xerotica obliterans erleiden.
 

Extragenitaler Befall:

  • Ausbildung von multiplen, disseminierten oder gruppiert stehenden weissliche, ca. 2-5 mm messende Plaques („Konfettityp) oder zu grösseren Flächen konfluierende, meist mit einem erythematösem Randsaum umgebende Maculae und Plaques („Landkartentyp“). Typisch sind hier läsionale Einblutungen (9). 

 

Genito-analer Befall: 
Beschriebene Symptome: 

  • Angabe von starkem Pruritus, Dyspareunie, Defäkations- und Miktionsschwierigkeiten, erektile Dysfunktion bei Phimosen und Schmerzen (1). 

 

Klinisches Bild:

  • Typische klinische Charakteristika mit Bildung von weisslich-porcellanartig anmutenden, konfluierenden Plaques, in den Anfangsstadien Erythem, „Figure-of-eight“ umschliessende Hautveränderungen um Vulva/Penis und Anus, Sclerosen, Fissuren, teils auch Ulcerationen und Erosionen, Neigung zur Superinfektion. 
  • Im Spätstadium bei Befall der Vulva vollständige Atrophie und Synechie der kleinen und grossen Labien „Krausosis vulvae“, bei Männern Bildung von Phimosen und Synechien „Balanitis xerotica obliterans“ (1). 

Klinik, Biopsie. 


Hinweis: es sollte unbedingt auf eine ausreichend tiefe Stanzbiopsie aus der läsional, nicht-steroidal vorbehandelten Haut/Schleimhaut geachtet warden.

Extragenitaler Befall: Axillen, claviculär, Hals, prästernal, submammär, mammär, Beugeseiten der Unterarme, Schultern, Mundschleimhaut (8). 


Genitaler Befall: Vulva, Präputium, Glans penis, Analbereich („Figure-of-eight) (1). 

Frühstadium: Epithelatrophie, Orthohyperkeratose, Hypergranulose. Subepithelial bandförmig angeordnetes, epidermotropes rundzelliges Infiltrat. Dieses kann durchaus erhebliche Dichte annehmen, so dass differentialdiagnostisch eine Abgrenzung zu epidermotropen kutanen T-Zell-Lymphomen erfolgen muss.


Intermediärstadium: Elastikafaser-freie Ödemzone, mit weitklaffenden Blut- und Lymphgefäßen, die sich reißverschlussartig zwischen die Epidermis und die bandförmige Entzündungszone schiebt. Bullöse Umwandlung ist möglich.


Spätstadium: Zunehmende Sklerosierungstendenz und Rückbildung der zellulären Entzündungsphänomene.
 

Vollständiger Funktionsverlust des Anogenitale, Kraurosis vulvae, Balanitis xerotica obliterans (1), Entstehung von Plattenepithelkarzinomen in bis zu 6 % der Fälle (6). 

Vermeidung von Urininkontinenz, Zirkumzision 

Meist chronischer Verlauf. 


Eine konsequente topische Langzeittherapie kann eine irreversible Narbenbildung in bis zu 36, 6 % und die Bildung von Plattenepithelkarzinomen in 4.7 % verhindern (1).  

Allgemein: 


Je nach Patientenalter, Schweregrad und Lokalisation der Erkrankung sind gemeinsam mit dem Patienten unterschiedliche Therapieoptionen und Ziele zu besprechen. 


Im Vordergrund steht die Symptomkontrolle. Zur Therapieobjektivierung können als Verlaufsparameter Scoresysteme, wie z.B. der CLISSCO Score angewandt werden (vgl. o. (12))

 

Topische Therapie:


Rückfettende Externa: 

 

Eine gleichzeitige Therapie mit rückfettenden Externa während der Standardtherapie bei Frauen und Mädchen mit genitalem Lichen sclerosus wird stark empfohlen. 
 

↑↑ 
Eine gleichzeitige Therapie mit rückfettenden Externa während der Standardtherapie bei Männern, Jungen mit genitalem Lichen sclerosus und Patienten mit extragenitalem Lichen sclerosus wird empfohlen.

 

Topische Steroide 
 

Eine Therapie mit hochpotenten bis potenten Glukokortikosteroiden bei Frauen mit genitalem Lichen sclerosus wird stark empfohlen. 
 

↑↑ 
Eine Therapie mit hochpotenten bis potenten Glukokortikosteroiden bei Mädchen mit genitalem Lichen sclerosus wird stark empfohlen.
 
↑↑
Eine Therapie mit hochpotenten bis potenten Glukokortikosteroiden bei Männer mit genitalem Lichen sclerosus wird stark empfohlen.
 
↑↑
Eine Therapie mit hochpotenten bis potenten Glukokortikosteroiden bei Jungen mit genitalem Lichen sclerosus wird stark empfohlen.
 
↑↑
Eine Therapie mit hochpotenten bis potenten Glukokortikosteroiden bei Patientin mit extragenitalem Lichen sclerosus wird empfohlen. 
 

 

Intraläsionale Glukokortikoisteroide 
 

Eine Therapie mit intraläsionalen Glukokortikosteroiden für hyperkeratotische Läsionen bei Frauen mit steroid-resistentem genitalem Lichen sclerosus wird empfohlen (vorausgesetzt, dass der Ausschluss von Malignität erfolgt ist). 
 

 

Für eine Therapie mit intraläsionalen Glukokortikosteroiden für hyperkeratotische Läsionen bei Mädchen, Männern und Jungen mit genitalem Lichen sclerosus sowie bei Patienten mit extragenitalem Lichen sclerosus kann keine Empfehlung abgegeben werden. 

0

 

Topische Calcineurininhibitoren
 

Eine Therapie mit topischen Calcineurin Inhibitoren bei Frauen, Mädchen, Männern und Jungen mit genitalem Lichen sclerosus sowie bei Patienten mit extragenitalem Lichen sclerosus wird als Zweitlinientherapie oder als zusätzliche Therapie empfohlen, wenn topische Glukokortikosteroide kontraindiziert oder nicht ausreichend sind (off-label). 

 

Topische Retinoide
 

Für die Therapie mit topischen Retinoiden bei Frauen, Mädchen, Männern und Jungen mit genitalem Lichen sclerosus sowie bei Patienten mit extragenitalem Lichen sclerosus kann keine Empfehlung abgegeben werden (off-label).

0

 

Topische Hormonpräparate
 

Eine Therapie mit topischen Hormonpräparaten bei Frauen, Mädchen, Männern und Jungen mit genitalem Lichen sclerosus sowie bei Patienten mit extragenitalem Lichen sclerosus wird nicht empfohlen.

↓↓

 

  • Sollte sich nach 2-3 Monaten ein gutes Ansprechen zeigen, sollte eine individuell zu bestimmende Langzeittherapie mit 1-2-maliger Applikation pro Woche erfolgen. In manchen Fällen können im Verlauf die Intervalle der Applikationen erweitert werden. 
     
  • Bei Männern mit therapieresistentem Lichen sclerosus sollte insbesondere bei fehlender Meatus-/Urethrabeteiligung die vollständige Zirkumzision empfohlen werden. Dies kann zu einer vollständigen Remission führen (11). 
     

Systemische Therapie

 

Selten indiziert bei therapieresistenten Fällen. 

 

  • Die erfolgreiche Behandlung mit Acitretin (20-30mg/Tag) ist beschrieben (13).
  • Die Anwendung von Methotrexat 10–15 mg/Woche für sechs bis acht Monate wurden in einigen Fällen angewandt und publiziert (1).

 

  1. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Dtsch Arztebl Int. 2016 May 13;113(19):337-43. doi: 10.3238/arztebl.2016.0337. PMID: 27232363; PMCID: PMC4904529.
  2. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, et al.: Evidence-based (S3) guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 10: e1–43 CrossRef MEDLINE
  3. Lee A, Bradford J, Fischer G: Long-term management of adult vulval lichen sclerosus. A prospective cohort study of 507 women.JAMA Dermatol June 12, 2015 (e-publication ahead of print).
  4. Higgins CA, Cruickshank ME: A population-based case-control study of aetiological factors associated with vulval lichen sclerosus. J Obstet Gynaecol 2012; 32: 271–5 CrossRef MEDLINE
  5. Kirtschig G, Kuik DJ: A Dutch cohort study confirms familial occurrence of anogenital lichen sclerosus. J Women’s Health Care 2014; 3: 209–11.
  6. Sander CS, Ali I, Dean D, Thiele JJ, Wojnarowska F: Oxidative stress is implicated in the pathogenesis of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2004; 151: 627–35 CrossRef MEDLINE
  7. Eisendle K et al. (2008) Possible role of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in lichen sclerosus. Arch Dermatol 144: 591-598 
  8. Schürch HG (2018) Lichen sclerosus-unterdiagnostiziert und untertherapiert. hautnah Dermatologie 34: 50-56 
  9. Patel B et al.(2015) Extra genital lichen sclerosus et atrophicus with cutaneous distribution and morphology simulating lichen planus. Indian J Dermatol 60:105
  10. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, et al.: Evidence-based (S3) guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 10: e1–43 CrossRef MEDLINE
  11. Cooper SM, Gao XH, Powell JJ, Wojnarowska F: Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol 2004; 140: 702–6 CrossRef MEDLINE
  12. Erni B, Navarini AA, Huang D, Schoetzau A, Kind A, Mueller SM. Proposition of a severity scale for lichen sclerosus: The "Clinical Lichen Sclerosus Score". Dermatol Ther. 2021 Mar;34(2):e14773. doi: 10.1111/dth.14773. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33426761.
  13. Bousema MT, Romppanen U, Geiger JM, Baudin M, Vähä-Eskeli K, Vartiainen J, Vuopala S. Acitretin in the treatment of severe lichen sclerosus et atrophicus of the vulva: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol. 1994 Feb;30(2 Pt 1):225-31. doi: 10.1016/s0190-9622(94)70021-4. PMID: 8288782.
  14. Michael Boffa (MB), Chi Ching-Chi (CC-C), Monica Corazza (MC), Jean Noel Dauendorffer (JND), Bettina Fischer (BT), Andreas Günthert (AG), Eija Hiltunen-Back (EH-B), Maria Kinberger (MK)*, Gudula Kirtschig (GK), Narayani Helga Köllmann (NHK), Alexander Kreuter (AK), Massimo Lazzeri (ML),  Simon Müller (SM), Arjen F. Nikkels (AFN), Martin Promm (MP), Kristin Katharina Rall (KKR), Sigrid Regauer (SR), Aikaterini Tsiogka (AT), Colette van Hees (CvH), Sneijina Vassileva (SV), Raimund Stein (RS), Ricardo Niklas Werner (RNW)*, Isabell Vader (IV)*, Suzanne von Seitzberg (SvS), Linn Wölber (LW). Protocol of EuroGuiDerm Lichen sclerosus Guideline Consensus Conference II, 22 November 2022, 16:00-19:43 pm CET