Lupus erythematodes, akut kutaner Typ

Sonderform des Lupus erythematodes, welche lediglich an der Haut lokalisiert ist. Innere Organe sind nicht betroffen.

• 10x mehr Patienten erkranken an einem kutanen Lupus erythematodes als an einem systemischen Lupus erythematodes (SLE)
• Altersgipfel der Erstmanifestation: 40-60 J.

• Kutaner Lupus erythematodes (CLE)
  • Akut-kutaner Lupus erythematodes (ACLE)
  • Lokalisierter ACLE.
  • Generalisierter ACLE.
    • Subakut-kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
      • Annulärer SCLE.
      • Papulosquamöser SCLE.
• Intermittierend kutaner LE (ICLE)
• Chronisch-kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
  • Diskoider Lupus erythematodes
    • Lokalisierter DLE
      • Lupus erythematodes verrucosus (hypertrophicus)
      • Lupus erythematodes tumidus
      • Lupus erythematodes profundus (Lupus erythematodes-Pannikulitis)
      • Muköser DLE
      • Oraler DLE
      • Konjunktivaler DLE
    • Generalisierter DLE
• Bullöser CLE
• Sonderformen
  • Rowell's Syndrom
  • Chilblain Lupus

Mögliche Auslöser und Triggerfaktoren:

• UV-Licht
• Medikamente
• Genetik (HLA-Assoziation)
• Rauchen
• Köbner-Phänomen
• Östrogene (Gravidität, Ovulationshemmer)
• Impfungen
• Neoplasien

• Anamnese
• Klinik
• Biopsie
• Anm.: Im Einzelfall kann eine direkte Immunfluoreszenz (DIF) aus einem befallenen, aber möglichst nicht lichtexponiertem Hautareal zielführend sein
• Ggf. Fotoprovokationstestung
  • Zur Objektivierung der individuellen Fotosensitivität eines Patienten
  • Indikation:
    • Sofern Diagnose unsicher oder
    • die Lichtempfindlichkeit anamnestisch nicht sicher erhoben werden kann.
• Serologie:
• Die AWMF-Leitlinie zum kutanen Lupus erythematodes empfiehlt:
• Bei Verdacht auf einen kutanen Lupus erythematodes:
  • BB (Anämie bei 0-27 %, Leukozytopenie bei 0-30%, Thrombozytopenie bei 2-4%), BSG, C-reaktive Protein (CRP), GOT, GPT, γGT, AP, LDH, CK, Serum-Kreatinin, Urin-Sediment, ANA-Titer und -muster.
• Bei ↑ Serum-Kreatinin:
  • Kreatinin-Clearance im 24-h-Sammelurin
  • Berechnung der glomerulären Filtrationsrate nach MDRD-Formel
• Bestimmung des Cystatin C.

Nach dermatopathologischer Bestätigung der Diagnose:

• Bei pos. ANAs: Anti-dsDNS und ENAs
• C3, C4
• Antiphospholipid-Antikörper, PTT
• Immunoglobuline
• Rh-Faktor
• TSH, Schilddrüsenantikörper:
  • MAK (Mikrosomale Antikörper) oder TPO-Antikörper (Thyreoperoxidase-Antikörper)
• TAK (Thyreoglobulin-Antikörper)
• TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper)
• VDRL.
• 24 Stunden Urin (Eiweiss und Kreatinin)
• Glucose-6-Phosphatdehydrogenase Aktivität

Quelle: Kuhn, A. (2016). S1-Leitlinie: Kutaner Lupus Erythematodes. Awmf.org. Retrieved 30 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-060.html

• Apparative Diagnostik (nach AWMF-Leitlinie „kutaner Lupus erythematodes“)
• EKG
• Echokardiographie
• Lungenfunktion mit Messung der CO-Diffusionskapazität
• Thorax-Röntgen
• Oberbauchsonographie
• Ggf. Rheumatologische Vorstellung mit Ultraschall, Duplexsonographie und ggf. Röntgen der Gelenke.

Quelle: Kuhn, A. (2016). S1-Leitlinie: Kutaner Lupus Erythematodes. Awmf.org. Retrieved 30 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-060.html

Merke!

• Zur Bewertung der Effektivität einer Therapie bei kutanen Lupus erythematodes im Rahmen von Studien wird die Anwendung des CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) empfohlen.

• Häufig Gesicht, sonnenexponierte Areale
• Ohren weniger häufige, aber typische Lokalisation.

Sonnenexposition und Verschlechterung danach? 

S. spez. Erkrankungen.

• Mutilationen durch Vernarbung
• Spinozelluläre Karzinome
• Alopezie

• Chronischer Verlauf
• Übergang in systemischen Lupus erythematodes (in ca. 5%)

Häufige Fehler vermeiden:

• Anamnese sollte immer die Lichtempfindlichkeit umfassen
• Medikamenten-Anamnese um einen „drug-induced“ Lupus erythematodes auszuschliessen
• Familien- und Eigenanamnese nach Autoimmunerkrankungen
• Keine Überbewertung der ARA-Kriterien! Die ARA-Kriterien sind nur bedingt für den Ausschluss eines systemischen Lupus erythematodes geeigenet
• Vermeiden einer rein oberflächlichen Biopsie
• Eine Therapie sollte nicht geändert werden, bis die präventiven Massnahmen zur Vermeidung möglicher Triggerfaktoren ausgeschöpft sind und Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor täglich appliziert wird!

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Allgemeine Massnahmen

• Absetzen möglicher auslösender Medikamente
• Meidung von UV Strahlung!
• Mehrfach tgl. Anwendung von Sonnenschutz für UVA und UVB (LSF ≥ 50)
• Ggf. UV-Schutzfolien für Fenster
• Textiler UV-Schutz (Hüte und Kleidung)
• Camouflage-Kosmetika
• Einnahme von photosensibilisierenden Medikamenten meiden

Topische Therapien

1. Wahl:

• Glukokortikosteroide
  • Topisch z.B.:
    • Elocom®-Creme 1x tgl. in ausschleichende Anwendungsfrequenz am Körper. Ggf. kurzzeitige okklusive Anwendung.
    • Alfacorton®-Creme 1x tgl. in ausschleichender Anwendungsfrequenz im Gesicht.
    • Intraläsionale Applikation mit z.B.: Kenacort® 40 mg/ml, CAVE Atrophiegefahr
  • Calcineurin-Inhibitoren (off-label)
    • Tacrolimus-Salbe 0,1% 1-2x tgl.
    • Pimecrolimus-Creme 1% 1-2x tgl.
• Weitere Alternativen
  • Retinoide (off-label)
    • Adapalen 1x tgl. ggf. weniger oft
• Laser (Argon-, gepulster Farbstoff-, CO2-Laser)

Systemische Therapie

Therapie der 1. Wahl lt. AWMF-Leitlinie

• Hydroxychloroquin p.o. 6,0 - 6,5 mg/kg KG/d, beim kutanen Lupus erythematodes off-label (für SLE zugelassen)
• Chloroquin p.o. 3,5 - 4,0 mg/kg KG/d beim kutanen Lupus erythematodes off-label (für SLE zugelassen)
• Mepacrin p.o. 100 mg 1x tgl.
  • Bei Therapieresistenz ggf. in Kombination mit Chloroquin o. Hydroxychloroquin
  • Off-label-Therapie
• Glukokortikosteroide z.B. Prednisolon <0,5 – 1,0 mg/kg KG/d.
  • Indikation: im Akutfall, zur Überbrückung bis anderes Medikament wirkt, bei ausgeprägter Symptomatik
  • Off-label-Therapie

Therapie der 2. Wahl lt. AWMF-Leitlinie

• Methotrexat 7.5 - 25 mg (Target: 0,2 mg/kg KG) p.o., s.c., i.v., i.m. (bei uns am USZ s.c. empfohlen) 1x wöchentlich
  • Off-label-Therapie
  • Wirkung: SCLE > DLE, lokalisierter DLE > disseminierter DLE
  • Off-label-Therapie
• Retinoide:
  • Acitretin p.o.
    • Initial:0,5 mg/ kg KG 1x tgl.
    • Erhaltungsdosis: 0,1-0,2 mg/ kg KG 1x tgl.
    • Blutentnahmen: Vor der Therapie und alle 8 Wochen: GOT, GPT, gamma-GT, Triglyceride, Cholesterin, Kreatinin, HDL; bei Frauen verlässlicher Konzeptionsschutz und monatliche Schwangerschaftstests
    • KI: Hochgradige Niereninsuffizienz oder Leberinsuffizienz, Hyperlipidämie
    • WW: mit Vitamin A (Retinoiden), Tetrazyklinen und Methotrexat; keine Blutspende (bis 1 Jahr nach Therapie), Schwangerschaft (bis 2 J. nach Therapie), Stillzeit
    • Indikation: Hypertropher DLE, ggf. SCLE, CLE/Lichen planus Overlap
    • Off-label-Therapie
  • Isotretinoin p.o. 0,5 - 1,0 mg/kg KG/d
    • Indikation: Hypertropher DLE, ggf. SCLE, CLE/Lichen planus Overlap
    • Off-label-Therapie
  • Dapson p.o. 50 - 200 mg/d.
    • Zugelassen für bullösen, ulzerierten oder urtikariellen lupus erythematodes
    • Indikation: Lokalisierter DLE, orale Ulzera, urtikarielle Vaskulitis, LEP, SCLE.
  • Mycophenlatmofetil (MMF) p.o. 2 x 1000 mg bzw.
  • Mycophenolatsodium (MP-S) p.o. 2 x 720 mg
    • Indikation: vor allem SCLE, oder auch CHLE.
    • Off-label-Therapie

Therapie der 3. Wahl lt. AWMF-Leitlinie

• Thalidomid p.o. 50-200 mg/d.
  • Indikation:  DLE, LEP und SCLE.
  • CAVE: Polyneuropathie
  • Off-label-Therapie
• IVIG  1-2 g/kg KG alle 4 Wochen
  • Schwerer therapieresistenter CLE
  • CAVE: ↑ Kosten
  • Off-label-Therapie
• Clofazimin 100 - 200 mg/Tag
  • Indikation: Schwerer therapieresistenter DLE, auch andere CLE Formen
  • Off-label-Therapie
• Phenytoin 3 x 100 mg/d.
  • Indikation: Schwerer therapieresistenter CLE.
  • Off-label-Therapie

Nicht empfohlen wird die Anwendung von Azathioprin.

1. San-Tjiang B. [Lupus erythematosus, pneumococcal peritonitis and necrosis of skin due to anticoagulants]. Ned Tijdschr Geneeskd 1956;100:643-6.
2. Lattermann U. Systemischer Lupus Erythematodes und Schwangerschaft: Eine Übersicht.  Immunglobuline in der Frauenheilkunde: Springer Science + Business Media; 1992:41-55.
3. Süss R, Meurer M, Schirren CG, Lübke S, Ruzicka T. Lupus erythematodes profundus Kaposi-Irgang. Hautarzt 1994;45:38-41.
4. Hiepe F, Burmester GR. Klinik und Diagnostik des systemischen Lupus erythematodes. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 1996;121:1095-100.
5. Böhmer U, de Baey A, Wolff H, Röcken M. Subakut-kutaner Lupus erythematodes bei kleinzelligem Bronchialkarzinom.  Vorträge und Dia-Klinik der 16 Fortbildungswoche 1998 Fortbildungswoche für Praktische Dermatologie und Venerologie eV c/o Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Ludwig-Maximilians-Universität München in Verbindung mit dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen eV: Springer Science + Business Media; 1999:607-9.
6. Matthes T, Hagedorn M. Terbinafin-induzierter subakut-kutaner Lupus erythematodes. Hautarzt 2004;55.
7. Wittmann M. Der Beitrag von Keratinozyten an der Pathogenese des kutanen Lupus erythematodes. Aktuelle Dermatologie 2007;33:413-6.
8. Schwarz M, Schorrlepp M. Schwerste Calciphylaxie bei einer 28-jährigen SLE(Systemischer Lupus erythematodes)-Patientin mit terminaler Niereninsuffizienz. Erstbeschreibung über die Versorgung in einem Hospiz bei nicht abschätzbarer Lebenserwartung. Was kann Hospiz leisten? Palliativmedizin 2012;13.
9. Kuhn A, Landmann A, Bonsmann G. Kutaner Lupus erythematodes. Aktuelle Dermatologie 2013;39:36-52.
10. Günther C, Beissert S. Lupus erythematodes. Hautarzt 2015;66:611-6.
11. Kuhn, A. (2016). S1-Leitlinie: Kutaner Lupus Erythematodes. Awmf.org. Retrieved 30 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-060.html