Pemphigus vulgaris

• Wichmann 1793
• Hebra 1860

Seltene, schwere blasenbildende Autoimmunkrankheit, bei der Autoantikörper gegen Strukturproteine der Haut und Schleimhaut gerichtet sind. Es kommt anders als beim Pemphigoid zur intraepithelialen Spaltung.

• Alle Pemphigus Erkrankungen zusammen
  • Inzidenz: 1-2/1.000.000/ Jahr
  • Davon sind 80% Pemphigus vulgaris Patienten, danach ist der Pemphigus foliaceus am häufigsten.
• Inzidenz
  • Schweiz: 0,6-0,76/1000000/ Jahr
  • Deutschalnd: 1,5/1000000 / Jahr
  • Griechenland: 8,0/1000000/ Jahr
  • Jüdische Bevölkerung: 16.1- 32/1000000/ Jahr
  • M = F
• Altersgipfel: 40.-60. J.

• Autoantikörper gegen Desmoglein 1 und/oder 3 zerstören Desmoglein, welches als Adhäsionsmolekül für Keratonizyten fungiert.

• Assoziationen
• Autoimmunerkrankungen
  • Myasthenia gravis
  • Thymome
  • Lupus erythematodes
• Neoplasien
  • Lymphomen
  • Karzinome
• Medikamente, v.a.
  • D-Penicillamin
  • Rifampicin
  • ACE-Hemmer
  • Diclofenac
  • Propanolol
  • Indometacin
  • Pyrazo-londerivaten
  • Cephalosporinen
• Physikalische Reize
  • Verbrennungen
  • UV- Bestrahlungen
  • Röntgenbestrahlung
• HLA-Klasse- II-Allelen DQB1, DRB1.

• Lokalisation
  • Schleimhäute (Mundhöhle und Genital), Nabel, Intertrigines. Potentiell kann das gesamte restliche Integument befallen sein.

• Sowohl an den Schleimhäuten (Beteiligung in 50%), aber auch kutan sind anfänglich sind oft keine Blasen sichtbar. Eher zeigen sich Erosionen, Aphthen oder „ekzematöse“ Hautveränderungen. Im Verlauf kommt es zur Blasenbidlung, Erosionen und Krustenbildung. Bei Sekundärinfektionen kann es zur narbigen Abheilung kommen.
• Bei Larynxbeteiligung kann es zur Heiserkeit kommen, bei Ösophagus-Beteiligung zu Schluckbeschwerden.
• Nikolski-Phänomen I: Durch seitlichen Spateldruck kommt es zur Auslösung von Bullae: positiv
• Nikolski-Phänomen II: Bullae können durch seitlichen Spateldruck verschoben werden: positiv

• Anamnese nach S2k- AWMF-Leitlinie:
  • Zeitpunkt des ersten Auftretens der Läsionen
  • Schmerzen (wo, wann)
  • Stomatitis, Dysphagie, Heiserkeit?
  • Konjunktivitis?
  • Epistaxis?
  • Dysurie?
  • Gewichtsverlust?
  • Medikamentenanamnese
  • Ethnischer Hintergrund
• Klinik
• Biopsie
  • Dermatopathologie (kleine intakte Blase mittels Biopsie)
  • Direkte Immunfluoreszenz (4 mm-Stanzbiopsie aus periläsionaler Haut oder Schleimhaut (<1cm neben einer Blase)
• Indirekte Immunfluoreszenz (IF)
  • Affenösophagus
  • Desmoglein 3-ELISA (kein Westernblot empfohlen)
  • Desmoglein 1-ELISA (kein Westernblot empfohlen)

Es gibt > 50 Nicht-Desmoglein-Zielantigene, welche ggf. bestimmt werden können/ sollten.

Empfehlungen lt. S2- Leitlinie

• Suprabasale Akantholyse. Im Korium sind entzündliche Infiltrate und Ödeme sichtbar.

• Direkte Immunfluoreszenz
  • IgG-Ablagerungen (und oft auch C1, C3, C4, selten auch IgM oder IgA) im Interzellularraum der Epidermis.

• Potentiell letal.
• Selten komplette Abheilung.

• Meidung von Traumata.
• Bei Dysphagie/Heiserkeit: HNO-ärzliches Konsil
• Bei Diagnosestellung sollten Penicillamin und Rifampicin abgesetzt werden.
• Bei Therapieresistenz ist ein Absetzen von ACE-Hemmern, Pyrazolonderivaten und Cephalosporinen indiziert.
• Eine Ursachen Diagnostik wird beim Pemphigus vulgaris laut S2-Leitlinien nicht empfohlen.

   

• Mometasonfuorat (Elocom®) Crème / Lsg. / Salbe
• Clobetasol (Dermovate®)-Creme 1-2 tgl. (für 1-3 Tage)
• Sicorten® Plus Creme 0.05 %
• Fucidin® H Crème
• Fucicort® Crème
• Betadine®- Wundsalbe / Lösung/ Salbengaze

   

• Im Bereich der Intertrigines Einlage von Leinenläppchen.
• Bei kutanem Befall über Gelenksregionen sollte Krankengymnastik zur Vorbeugung von Kontrakturen durchgeführt werden.

   

• Bei Mundschleimhautbeteiligung
• Passierte Kost
• Meidung scharfer, säurehaltiger Nahrungsmittel.

   

• Kenacort-A Orabase® Paste
• Lidocain (Dynexan® Mundgel)
• Kamillenextrakt (Kamillosan®) Mund Rachenspray

   

• Isolierter Mundschleimhautbefall:
• Glukokortikoide
• Prednisolon (Spiricort®) p.o. 100-200 mg 1x tgl.
• Bis keine neuen Blasen auftreten, dann langsame! Reduktion- hierbei sollten keine neuen Blasen auftreten.
• Erhaltungsdosis: 10 mg 1x tgl.

   

• Additiv

   

• Azathioprin (Imurek®) p.o. 1x tgl.
• Initial: 1-3 mg/kg KG
• Verlauf: Reduktion um ca. 0,5 mg/kg KG auf die niedrigste noch wirksame Dosierung.
• CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert.

   

• Mycophenolat mofetil (Cellcept®) p.o. 1-1,5 g 2x tgl.

   

• Bei Therapieresistenz:
• Dexamethason-Cyclophosphamid- Stosstherapie:
• Tag 1-3: Dexamethason (Fortecortin®) 100 mg als Kurzinfusion
• Tag 4-6: Cyclophosphamid (Endoxan®) i.v. 500 mg/ m² KOF als Infusion über 2h in Aqua ad injectabilia.
• Zusätzlich immer Mesna 100 mg i.v. vor, nach 4 Std. und nach 8 Std.
• Tag 7- bis zum nächsten Zyklus: Cyclophosphamid (Endoxan®) p.o. 50 mg 1x tgl.

   

• 1 Zyklus sollte anfänglich 14 Tage andauern, im Verlauf kann das Intervall verlängert werden auf 3-6 Wochen.

   

• Alternativ
• Zytostatika
• Ciclosporin
• Sandimmun® p.o. 5 mg/ kg KG tgl.
• Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen

   

• IVIG (Privigen®) i.v. 250-400 mg/ kg KG tgl. über 3-5 Tage alle 3-4 Wochen für 3-6 Zyklen
• Initialdosis: 0.4-0.8 g/kg KG
• Im Verlauf: 0.2 g/kg KG alle 3 bis 4 Wochen.
• Bestimmung des IgG-Serumspiegels immer unmittelbar vor der nächsten Infusion!
• Ein IgG Talspiegel von mindestens 5 bis 6 g/l sollte vor erneuter Infusion erreicht werden.

   

• Chimärer monoklonaler Anti-CD20-Antikörper
• Rituximab (MabThera®) i.v. 275 mg/m² KOF (Tag 0, 7, 14, 21)
• Prämedikation:
• Analgetika
• 1000 mg Paracetamol p.o.
• H1-Blocker z.B. Anithistaminika
• Levocetirizin (Xyzal®) p.o. 5 mg 1x tgl.
• Desloratadin (Aerius®) p.o. 5 mg 1x tgl.
• Fexofenadin (Telfast®) p.o. 180 mg 1x tgl.
• Glukokortikoide
• Prednisolon (Spiricort®) p.o. 100 mg 1x tgl.
• Erste Infusion:
• Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 50 mg/h
• Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 50 mg/h alle 30 Minuten bis auf 400 mg/h in Erwägung gezogen werden.
• Weitere Infusionen:
• Initiale Infusionsgeschwindigkeit: 100 mg/h
• Nach 1 Stunde kann eine Steigerung um 100 mg/h bis auf 400 mg/h gesteigert werden.
• MabThera® darf nicht unverdünnt und nicht als Kurzinfusion verabreicht werden!
• Bei respiratorischen Symptomen oder Hypotension ist eine 24 Stunden Überwachung indiziert!

• Hautfachärztliche Kontrollen
• Initial alle 2 Wochen, dann alle 1-3 Monate bis zur Komplettremission.
• Nach Komplettremission unter Therapie alle 3-6 Monate.
• Laut S2- Leitlinien kann vor Absetzen der immunsuppressiven Medikation die Durchführung einer erneuten direkten Immunfluoreszenz erwägt werden

   

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13. Nast, A. (2016). S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen Pemphigoids. Awmf.org. Retrieved 31 May 2016, from http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-071.html
14. Lebwohl, Mark. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. Elsevier, 2014. Print.