Erythema nodosum

Hebra 1860.

Erythema contusiforme, Knotenrose.

Akut-entzündliche, allergisch-hyperergische, polyätiologische Erkrankung, welche durch schmerzhafte, livid-rote subkutane Knoten charakterisiert ist.

• Frauen >> Männer
• Häufigkeitsgipfel: 20- 35 Jahren, manchmal sind auch Kinder betroffen
• Gehäuft im Frühjahr und Herbst
• Prävalenz: 100-200/100'000/Jahr (Mitteleuropa)
• Inzidenz: 2-8/100'000/Jahr (Mitteleuropa)

Klinische Varianten:

• Erythema nodosum migrans
• Erythema nodosum chronicum
• Panniculitis subacuta nodularis migrans

• Bei bis zu 50% ist eine ätiologische Zuordnung nicht möglich
• Infekte und Medikamente, auch in Kombination, sind die häufigsten Auslöser

• Infekte
• Bakterien
  • Streptokokkeninfekt (Abstrich, Anti-Streptolysin-Titer zeigt zudem abgelaufene Infektion an)
  • Darminfekte (Yersiniose, Salmonellose, Salmonellen)
  • Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)
  • Borreliose
  • Mykoplasmen
  • Chlamydien
    • Ornithose
    • Lymphogranuloma inguinale
• Mykobakterien
  • Lepra
  • Tuberkulose
• Viren
  • Hepatitis-B-Virus-Infektion
  • Herpes simplex Virus
  • Cytomegalievirus
  • Epstein-Barr Virus
  • Masern
• Parasiten
  • Toxoplasmose
• Myosen
  • Tiefe Mykosen
    • Coccidioidomycose
    • Histoplasmose
      • Medikamente
        • Penizillin
        • Sulfonamide
        • Minocyclin
        • Salizylate
        • NSAIDS
        • Antipyretika
        • Kontrazeptiva
        • Omeprazol
        • Phenytoin
        • Iodide
        • Goldsalze
• Grunderkrankungen
  • Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)
  • Sweet-Syndrom
  • Sjögren-Syndrom
  • Rheumatisches Fieber
  • Schwangerschaft
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
  • Morbus Crohn
  • Zöliakie
  • Morbus Behçet
  • Primäre biliäre Zirrhose
  • Leukämien
  • Morbus Hodgkin
  • Non-Hodgkin-Lymphome
  • Karzinoid
• Strahlenbehandlung

• Es handelt sich hierbei um eine (infekt)allergische Reaktion vom verzögerten Typ / Immunkomplexerkrankung

• Meist vergehen 2 Wochen zwischen dem auslösenden Ereignis und den ersten Hautmanifestationen

• Prodromalerscheinungen je nach Auslöser bzw. Grunderkrankung
  • Meist Abgeschlagenheit und (sub)febrile Temperaturen
• Erythematöse, symmetrisch und bilateral angeordnete, überwärmte, schmerzhafte (teils spontan, teils auf Druck), unscharf begrenzte, teigige, selten hämorrhagische Knoten
• Nach Abheilung können hyperpigmentierte Residuen verbleiben

• Erythema contusiforme: Gelblich-grüne Knoten, welche im Rahmen des Hämoglobinabbaus entstehen

• Klinische Varianten:
  • Erythema nodosum migrans
  • Erythema nodosum chronicum
  • Panniculitis subacuta nodularis migrans

• Anamnese (v.a. Medikamentenanamnese)
• Symptom-geleiteter Untersuchungsgang notwendig.
  • ↑↑ Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytose, CRP, ggf. bei V.a. Antistreptolysintiter; Yersinien-Serologie.
  • Bei V.a. β-Streptokokken-Pharyngitis: ggf. Rachnabstrich, CRP, BSG und Antistreptolysintiter.
  • Infektiöse Enteropathien: Erregernachweis à Stuhl auf pathogene Keime.
  • Morbus Crohn & Colitis ulcerosa: Koloskoopie.
  • Tuberkulose-Suche mittels Quantiferon-Test (Interferon-Gamma Freisetzung) 
  • Sarkoidose: Rö.-Tx (hiläre Lymphknotenschwellungen, ↑ Angiotensin-converting-Enzym (ACE), ↑ T-Lymphozyten-Zahl in der Bronchiallavage.Ggf. Biopsien von Lymphknoten, Leber oder Haut.
  • Röntgen Thorax
• Tiefe Biopsie (inklusive der Korium-Subkutis-Grenze)

• Häufig: Prätibial, Knie- und Fußgelenke
• Selten: Oberschenkel, gluteal, Unterarme

Septale Pannikulitis, im Akutstadium zeigen sich vor allem perivaskulär neutrophile Granulozyten sowie verbreiterte Septen und im chronischen Stadium sind insbesondere histiozytäre Granulome und fibrotische Septen, welche mehrkernige Riesenzellen und Mischer-Riadialgranulome beinhalten, sichtbar. Sobald es chronisch wird, dann gibt es aber auch lobuläre Panniculitis-Anzeichen, deshalb ist die Regel, dass Erythema nodosum rein septal sei, nur cum grano salis zu sehen.

Kann eingekapselte Fettnekrose produzieren.

• Meist Spontanremission nach 3-6 Wochen
• Im Verlauf Farbwechsel der Läsion: rot --> rotbraun --> braun-gelb --> graugelb

• Sofern möglich, Beseitigung des Auslösers

Physikalische Massnahmen

• Kompressionsverbände (nach Pütter)
• Hochlagern der betroffenen Extremität
• Kühlung oder feuchte Kochsalzumschläge

Topische Therapie

• Dermokortikoide
• Mometasonfuorat Crème / Salbe
• Clobetasol propionat Crème / Salbe
• Betamethason Crème 1:1 DMSO 

Systemisch (in schweren Fällen)

• Analgesie mit antiphlogistischen Substanzen
• z.B. Acetylsalicylsäure p.o. 100 mg 2-3 g tgl.
• Glukokortikoide: Prednisolon p.o. 25-100 mg 1x tgl.
• Bei Infekt: Antibiotika, z.B. Cephalosporine (Cefuroxim) p.o. 500 mg 2x tgl.
• Kaliumiodid p.o. 300 mg 3x tgl. für bis zu 8 Wochen

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