Hauttuberkulose

Meldepflichtige, exogene (über die Haut im Rahmen einer Primärinfektion oder eines Superinfektes) oder endogene (über hämatogene oder lymphogene Wege) Infektion der Haut.

• Lt. WHO erkranken ca. 9 Millionen Menschen jährlich an einer Tuberkulose
• Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert
• Ca. 1.4 Millionen Menschen sterben pro Jahr an den Folgen einer Tuberkulose
• Bei ca. 10 % der Infizierten bricht die Erkrankung aus
• In 80% zeigt sich die Tuberkulose im Rahmen einer Lungentuberkulose
• Hauttuberkulosen machen nur 3% aller Tuberkulosen aus
• Ca. 1/3 aller Mitbewohner von Erkrankten werden im Verlauf angesteckt

• Schweiz: 550 Erkrankungen per annum
• Deutschland: 5,3 Erkrankungen/100.000 im Jahr 2010

• Tuberkuloseformen
  • Tuberculosis cutis luposa.
  • Tuberculosis cutis miliaris disseminate.
  • Tuberculosis cutis colliquativa.
  • Tuberculosis fungosa serpiginosa.
  • Tuberculosis cutis verrucosa.
  • Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis.
  • Tuberculosis subcutanea et fistulosa.

Hauttuberkulose bei unterschiedlicher Immunitätslage

Plewig, Gerd. Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie Und Allergologie. Berlin: Springer, 2012. Print.

Altmeyer, P. (2016). Tuberculosis cutis - P.Altmeyer - Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin. Enzyklopaedie-dermatologie.de. Retrieved 24 May 2016, from http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=4047

Tuberkuloseformen

• Tuberculosis cutis luposa
• Tuberculosis cutis miliaris disseminate
• Tuberculosis cutis colliquativa
• Tuberculosis fungosa serpiginosa
• Tuberculosis cutis verrucosa
• Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis
• Tuberculosis subcutanea et fistulosa

• Erreger
  • Meist Mycobacterium tuberculosis ein aerobes, sporenloses, unbewegliches Stäbchenbakterium, seltener M. bovis oder africanum
• Transmission
  • Endogen (über Blut, Lymphe oder per continuitatem)
  • Exogen (über Luft oder nicht pasteurisierte, kontaminierte Milch)
• Die Hauttuberkulose (mit Ausnahmen seltener anergen Formen) ist wenig kontagiös
• Mykobakterien haben eine lipid- und peptidoglykanreiche Zellwand. Eine Phagozytierung durch Makrophagen erfolgt nicht, sodass es zu einer Ausbildung von Granulomen kommt

s. jeweilige Erkrankung.

• Reiseanamnese?
• Klinik
• Tuberkulin-Test (Mendel-Mantoux) (besagt lediglich, ob Pat. Kontakt zu Erregern hatte)
• Von einer negativen Anergie wird gesprochen, wenn bei einem Patienten der Tuberkulin-Test, welche vormals positiv war, negativ wird. Dies kann mehrere immunologische Gründe haben. Beispielsweise sind Erkrankungen wie HIV, Lymphome, Sarkoidose oder auch Organtuberkulosen in der Lage, das Immunsystem so zu schwächen, sodass ein vormals positiver Tuberkulintest negativ wird. Dies ist prognostische ein schlechtes Zeichen. Hingegen hat bei einer positiven Anergie (auch hier ist der Tuberkulosetest negativ) vormals kein Kontakt zu Mykobakterium tuberkulosis bestanden hat.
• Nach Exposition ist der Tuberkulin-Test positiv (Normergie).  Fällt die Reaktion besonders heftig aus wird von Hyperergie gesprochen
• Quantiferon-Test
• Biopsie (sowohl dermatopathologische als auch mikrobiologische Untersuchung)
• Thorax-Röntgen oder CT- Thorax
• Sonographie des Abdomens und der Nieren
• Am Morgen (nüchtern bis zu 4h) an 3 an einander folgenden Tagen, muss Sputum gesammelt werden
• Am Morgen an 3 an einander folgenden Tagen Urin abgeben (Flüssigkeitsrestriktion am Vorabend!)
• Bronchoalveolare Lavage (BAL)

• Je nach Immunzustand kann das histologische Bild unterschiedlich sein
• Bei Anergie: lokalisierte Entzündungsreaktionen mit polymorphen Leukozyten, Lymphozyten und Makrophagen
• Bei Normergie oder Hypergie: Tuberkulöse Granulom (Tuberkel) = zentrale Verkäsung, ↑ Epitheloidzellen mit Langhans-Riesenzellen, Lymphozyten sind in der Außenzone lokalisiert

• Meldepflicht!
• In Zusammenarbeit mit den Internisten, bei Organtuberkulose durch die Internisten alleine
• Eine Hauttuberkulose wird wie eine systemische Tuberkulose therapiert. Eine antibiotische Mehrfachtherapie ist indiziert

• Sofern ein Erregernachweis besteht, kann das Resistogramm über mögliche Resistenzen Auskunft geben.

• Anwendung von 4! antituberkulösen Medikamenten (CAVE: Resistenzen beschrieben)
• Isoniazid (INH) p.o. oder 5 mg/kg KG
  • CAVE: Immer mit Pyridoxin (Vitamin B6) 20 mg 1x tgl. zusammen verabreichen zur Verminderung neurologischer Nebenwirkungen.
  • Auftreten eine Niacinmangels (Pellegra) dennoch möglich
  • Urin kann sich orange färben
  • In der Schwangerschaft Rücksprache mit Internisten und ggf. Umstellung auf Rifampicin oder Ethambutol
• Rifampicin p.o. 10 mg/kg KG (600 mg)/ d
• Pyrazinamid p.o. 25-35 mg/ KG/ d
• Ethambutol p.o. zuerst 25 mg/kg KG (max. 18 g), im Verlauf 15-20 mg/kg KG/ d
• Streptomycin i.v. oder i.m. 15-20 mg/kg KG/ d (ab > 60 J. max 750 mg) (nicht in der Schweiz erhältlich)

• Therapieschema:
  • Die Initialphase sollte 8 Wochen/2 Monate lang andauern. In dieser Zeit wird die Mehrheit der Bakterien abgetötet. In der darauffolgenden (über Monate hinweg dauernden) Therapiephase wird versucht, die verbleibenden Bakterien zu eliminieren. Die antituberkulöse Therapie sollte für zumindest 2 Monate nach Hauterscheinungsfreiheit fortgesetzt werden
  • Die Therapie sollte individuell zwischen 12-24, jedoch mindestens 6 Monate andauern!

Induktionsphase (2 Monate):

• Rifampicin p.o. 10 mg/kg KG/ d
• Isoniazid p.o. 5 mg/kg KG. (mit Vit B6)
• Pyrazinamid p.o. 35 mg/ KG/ d ggf. Kombination mit Allopurinol!
• Ethambutol p.o. 15 mg/kg KG/ d
• Eine deutliche Besserung ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nach 1 ½ Monaten zu sehen

Konsolidierungsphase:

• Rifampicin p.o. 10 mg/kg KG/ d
• Isoniazid p.o. 5 mg/kg KG. (mit Vit B6)
• Ethambutol p.o. 15 mg/kg KG/ d (kann sofern eine Isoniazid-Resistenz ausgeschlossen wurde auch weggelassen werden)
• HIV Pat.: Therapie muss ≥ 7 Monate erfolgen. Ethambutol sollte, bei einer zusätzlichen Therapie mit NNRTI, gegen Streptomycin p.o. 15-20 mg/kg KG/ d (ab > 60 J. max 750 mg) ersetzt werden

• Bei Läsionen mit Hauttuberkulose:
  • Sofern möglich Exzision oder Kryotherapie (immer gleichzeitig mit Systemtherapie)

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