Systemische Sklerose (Sklerodermie)

Letztmals aufdatiert: 2021-10-16

Autor(en): Anzengruber

PSS, Progressive systemische Sklerodermie, Systemsklerose, Ssc, diffuse Sklerodermie.

Zu den Kollagenosen gehörende Autoimmunkrankheit, charakterisiert durch eine Fibrosklerosierung der Haut, Unterhaut sowie innerer Organe (Gefäße, Lunge, Darm, Skelett, Niere, Herz, Leber).

  • Inzidenz: 0.6 -122/1000000/ Jahr (je nach Studie).
  • Prävalenz: 10-15/100.000/Jahr.
  • Regional unterschiedliche Prävalenzen (USA & Australien > Japan & Europe, Afikaner > Kaukasier).
  • Altersgipfel: 30-70 Lj.
  • F: M = 5-15:1

 

  • Einteilungen
  • Typ I: Akraler Typ
    • Hände und Akren
    • Häufigste Form
    • Vaskuläre Symptomatik sehr ausgeprägt
  • Typ II: Proximal aszendierender Typ
    • Von distal (den Akren) nach proximal wandernd.
    • Häufige Beteiligung des GI-Traks, der Lunge sowie Nieren und Leber.
  • Typ III: Stammsklerose-Typ
    • Die Sklerose beginnt am Rumpf und breitet sich zentrifugal aus.
    • Vaskuläre Symptomatik kann fehlen (kein Raynaud-Phänomen)
    • Häufige Beteiligung von Herz, GI-Trakt und Niere.
  • Oftmals schleichender Beginn mit jahrelangen Beschwerden
  • Prodomi
    • ↓ AZ.
    • Kalte Hände/Füsse bzw. Akrozyanose
    • Gelenkssteifigkeit.
    • Livedo racemosa
    • Kälteempfindlichkeit
    • Gewichtsverlust
  • Kutane Manifestation
    • Raynaud Phänomen/ Raynaud Syndrom in ca. 90% das erste Symptom
    • Reversible arterielle Vasokonstriktion
    • Bei chronischen Gefässschäden können die Episoden länger dauern und öfters auftreten.
    • Klinik:
      • Farbveränderungen der Finger (Tricolore- Phänomen)
        • Weiss (Blässe)
        • Blau (Zyanose)
        • Rot (Hyperämie)
    • Auslöser:
    • Kälte bzw. Temperaturänderungen
    • Stress
  • Anmerkung
    • Primäres Raynaud Syndrom: Ursache nicht bekannt.
    • Sekundäres Raynaud Syndrom: Die Symptome können einer Krankheit zugeordnet werden.
  • „Haut wird enger“
    • Schwellung
    • Verhärtung
    • Atrophie
  • Sklerosen
  • Kalzinose: schmerzhafte, kutane Kalkeinlagerungen (Thibierge-Weissenbach-Syndrom)
  • Hyper-/ Hypopigmentierungen
  • Poikilodermie (selten)
  • Hände:
    • Beugekontrakturen (Krallenhand)
    • Sklerodaktylie
    • Wurstfinger (ödematöse Finger)
    • Madonnenfinger (Fingerendglieder werden schmal)
    • Sklerosiertes, schmerzempfindliches Nagelhäutchen mit Punktblutungen
    • Rattenbissnekrosen (digitale Ulzera, Fingerkuppennekrosen)
    • Nageldystrophien
  • Gesicht:
    • Tabaksbeutelmund
    • Maskengesicht (Amimie, atropher Glanz)
    • Radiäre Mundfältelung
    • Mikrostomie
    • Mikrocheilie
    • Frenulumsklerose
  • Kapillitium:
    • Atrophie der Haut
    • Ggf. diffuse Alopezie

Systemisch Manifestation

  • Skelettsystem
    • Arthralgien
    • Muskelsteifigkeit
    • Myalgien
    • Muskelkraft ↓
    • Myositis
    • Osteolyse
    • Osteoporose
    • Tendovaginitis
  • GI-Trakt in 90% betroffen, nur ca. 50% entwickeln Symptome
    • Dysphagie
    • Globusgefühl
    • Hypomotilität des Ösophagus
    • Gastroösophagealer Reflux
      • →Refluxösophagitis
      • →Barrett-Ösophagus
      • Meteorismus
      • Diarrhoe
  • Leber
    • Primär biliäre Leberzirrhose (in ca. 10%).
      • Pos. antimichondriale Antikörper.
  • Kardiopulmonal
    • Schwindel
    • Synkopen
    • Myokarditis
    • Myokardfibrose
    • Perikarderguss
    • Tachykardie
  • Lunge
    • Interstitielle Lungenfibrose mit restriktiver Ventilationsstörung
    • Pulmonale Hypertonie
    • Trias:
      • Dyspnoe (Belastungs- und/oder Ruhedyspnoe)
      • Unauffälliges Röntgen-Thorax
      • Normale Lungenfunktion
    • Trockener Husten
    • Thoraxschmerzen
  • Niere
    • Maligne Hypertonie durch Gefässfibrose
    • Niereninsuffizienz
    • Proteinurie
  • Augen
    • Katarakt.
  • Speicheldrüsen
    • Xerophthalmie
    • Xerostomie
  • Nervensystem
    • Karpaltunnelsyndrom
    • Trigeminusneuralgie
    • Periphere Neuropathie
  • Stimmbänder
    • Heisere bzw. raue Stimme.
  • Sonderform:
  • CREST-Sydrom
  • Meist anti-Zentromer-AK pos (in ca. 80%).
  • Bei Typ I & II
    • Calcinosis cutis
    • Raynaud-Syndrom
    • Esophagitis
    • Sklerodaktylie
    • Teleangiektasien
  • Labor
    • Blutbild  (Anämie)
    • Entzündungswerte (BSG ↑, CRP ↑)
    • Leberwerte
    • Nierenwerte
    • U-Status
      • Leukozyturie, Erythrozyturie oder Proteinurie
    • Rh-Faktoren
      • In bis zu 30% pos.
    • Eiweiselektrophorese
      • γ-Globuline ↑
    • Kälteagglutinine (in 25% pos.)
    • ANAs, ENAs
      • ANAs (in 90% pos.)
      • Scl 70 (70%), Anit-PmScl (<5%), Antinukleoläre AK (30-80%).
  • Tiefe Biopsie (wichtig ist, dass auch die Subkutis biopsiert wird)
  • Ösophagusmanometrie
  • PH-Manometrie
    • Refluxösophagitis
  • Röntgen der Hände und Füsse
    • z.A. von Akroosteolysen, Verkalkungen
  • Röntgen-Thorax
    • z.A. einer Lungenfibrose
  • Lungenfunktion
  • Kardioechographie
  • EKG
    • z.A. von Reizleitungsstörungen
  • Ultraschall
    • Oberbauch, Niere und Schilddrüse.
  • Elektromyographie
  • Skelettszinitgraphie
  • Kapillaroskopie am Nagelfalz
  • Häufige Fehler vermeiden:
  • Es sollten keine isometrischen Übungen gemacht werden.
  • Absolute Nikotinabstinzenz.
  • Winterurlaub sollte in warmen Ländern erfolgen.
  • Penicillin ist keine adäquate Therapie der systemischen Sklerodermie.
  • Typ I & II: ↓ Krankheitsaktivität im Alter
  • Typ III: Tod meist innerhalb von 3-5 Jahren.

Allgemeine Massnahmen

  • Schutz vor Kälte (Handschuhe, Mütze, beheizbare Socken)
  • Physiotherapie (keine isometrischen Übungen)/ Massagen/Atemtraining
  • Nikotinstop, falls geraucht wird (Vasokonstriktion)
  • Psychotherapie

Topische Therapie

Rückfettung

  • Harnstoff-haltige Externa
  • Excipial U Hydrolotio®
  • Excipial U Lipolotio® ohne Parfum
  • Excipial U Lipolotio®

Lichttherapie

  • UVA1-Ganzkörperbestrahlung

Systemische Therapie

  • Glukokortikoide
    • Prednisolon (Spiricort®) i.v. 75-100 mg 1x tgl. ausschleichen und bei 5-20 mg 1x tgl. p.o. verbleiben.
  • Azathioprin (Imurek®) p.o. 1x tgl.
    • Initial: 1-2 mg/kg KG
    • Verlauf: Reduktion um ca. 0,5 mg/kg KG auf die niedrigste noch wirksame Dosierung.
    • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert.
  • Ciclosporin (Sandimmun®) p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
    • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
  • Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich
    • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich.
    • Wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind.
    • Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen
  • Cyclophosphamid (Endoxan®) 50 mg 1-4 Tbl. tgl.
    • Kombination mit systemischen Glukokortikoiden möglich.

Extrakorporale Photopherese

  • Bei zirkulierenden Immunkomplexen oder hochtitrigen Antikörper
  • Jeweils eine Behandlung an 2 aneinanderfolgenden Tagen
  • Nebenwirkungsarm
  • Obwohl nur wenige Daten bestehen,  werden sehr positve Ergebnisse berichtet.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

  • Insbesondere bei Arthritiden, Myositiden und bei GI-Symptomen einzusetzen. Fibrosierung der Haut ↓

Symptomatische Behandlung

  • Refluxösophagitis:
    • Pantoprazol p.o. 40 mg 1x tgl.
  • Gefässe
    • Pentoxifyllin (Pentoxi® 400 mg, 100 Stk) p.o.  600 mg tgl.
    • Alprostadil i.v. 10 μg 1-2x tgl..
    • In der Schweiz nicht am Markt
    • In Deutschland unter dem Namen Prostavasin® erhältlich.
  • Pulmonale Hypertonie
    • Bosentan (Tracleer®) (32, 62.5, 125 mg) p.o. 62.5 mg 2x tgl. für 4 Wochen, dann 2x 125 mg tgl.
  • Lungenfibrose
    • Cyclophosphamid (Endoxan®) 50 mg 1-4 Tbl. tgl.
    • Kombination mit systemischen Glukokortikoiden möglich.
    • Bei respiratorischen Symptomen
    • Inhalative Glucocorticoide
    • Symbicort®
    • Pulmicort®

       

Therapie der 1. Wahl nach Lebwohl

Evidenzgrad

Nifedipin

A

Iloprost

A

ACE Hemmer

B

   

Therapie der 2. Wahl nach Lebwohl

 

Methotrexat

A

Cyclophosphamid

B

Prednisolon

B

Losartan

B

Acitretin

C

Colchicin (in der Schweiz nicht im Handel)

C

UVA

C

Mycophenolate

C

 

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