Systemischer Lupus erythematodes

Zuletzt aktualisiert: 2021-10-15

Autor(en): Anzengruber F., Navarini A.

ICD11: 4A40.0Z

SLE, Lupus erythematodes integumentalis, Lupus erythematodes visceralis, viszeraler Lupus erythematodes.

Potentiell letale, chronisch-entzündliche, schubweise verlaufende Autoimmunerkrankung des Gefäßbindegewebes mit kutaner und viszeraler Beteiligung. Typisch ist das Auftreten von Autoantikörpern gegen Doppelstrang-DNA.

  • Prävalenz: 40/100.000.
  • Inzidenz: 5-10/100.000.
  • Bei Afrikanern 4-mal häufiger als bei Kaukasiern oder Asiaten.
  • Familiäre Häufung: in ca. 10%.
  • Schweregrad: Bei spanisch-südamerikanischer und afroamerikanischer Abstammung sind oft ausgeprägtere Verläufe zu beobachten.
  • Frauen: Männer= 8-10:1.
  • Patienten sind selten jünger als 5. Jahre.
  • Erstmanifestation erfolgt meist im jungen Erwachsenenalter (15. und 30. Lj.), ein „late onset SLE“ ist jedoch möglich.

  • Multifaktorielle Ätiologie und Triggerfaktoren.
  • UV-Strahlen.
  • Genetik (z.B.: Mutation im TREX1-Gen, Assoziation mit HLA-DR3 (bei Kaukasiern), HLA-DR1 und -DR2 (bei Asiaten)).
  • Medikamente (s. Medikamenten-induzierter Lupus erythematodes).
  • Östrogene (z.B.: Exazerbation in der Schwangerschaft).
  • Virale Infektionen.
  • CD4+-T-Lymphozyten sezernieren IL-4 & 6, was zu einer B-Zell-Aktivierung und schließlich zur Autoantikörperproduktion und im weiteren Sinn zur Produktion von Immunkomplexen führt. Zirkulierende Immunkomplexe können Ablagerung in kleinen Gefäßen viszeraler Organe oder der Haut verursachen, wo sie als Auslöser für Vaskulitiden fungieren können. Zudem ist eine Bildung von Immunkomplexen in der Basalmembran möglich.

  • Allgemeinsymptome: ↑ Temperatur, Müdigkeit, Gewichtsabnahme.
  • Haut (bei ca. 80% der Patienten)
  • Gesicht: Erythema perstans (schuppiges, unscharf begrenztes Schmetterlingserythem), in manchen Fällen kann das gesamte Gesicht erfasst sein. Ca. 60% aller Patienten mit SLE zeigen ein Schmetterlingserythem.
  • Stamm: multiforme oder livedoartige oft hämorrahgische, selten bullöse Exantheme des oberen Rumpfes. 20-30% der Patienten zeigen SCLE oder DLE-ähnliche Hautveränderungen. Bis zu 20% der Patienten bleiben hauterscheinungsfrei.
  • Palmoplantar: fleckig, diffuse, teils keratotische Erytheme.
  • Livedo racemosa.
  • Teleangiektasien an Fingerspitzen und subunguale Blutungen am Nagelfalz.
  • Vaskulitische Veränderungen können zu Schmerzen und auch zu Gangränen und Ulzerationen führen.
  • Mundschleimhaut (in ca. 40% der Patienten): Enantheme, Erosionen, Ulzerationen.
  • Lippen: Cheilitis 
  • Myalgien (fast alle Patienten).
  • Arthritis (fast alle Patienten) meist ohne sichtbare Schwellung. Bei 10% besteht zusätzlich eine Polyarthritis.
  • Serositis (ca. 50% der Patienten): Im Sinne einer Pleuritis, Perikarditis (Libman-Sacks-Syndrom) oder Peritonitis.
  • Lupusnephritis bzw. nephrotisches Syndrom (bei ca. 40–65% der Patienten). 
  • Lymphknotenschwellungen.
  • Hepatosplenomegalie.
  • Gastritis.
  • Kolitis.
  • Psychosen.
  • Krampfanfälle.
  • vernarbende Alopezie.
  • Raynaud-Phänomen.
  • Assozationen: 
    • Sweet Syndrom.
    • Livedovaskulopathie.
  • Die Autoantikörper (außer DNA- Antikörper) korrelieren nicht mit der Krankheitsaktivität.
  • Autoantikörper gegen doppelsträngige DNA und Immunkomplexe mit Komplementaktivierung, welche eine Vaskulitis verschiedenster Organe auslösen kann.

  1. Klinik.
  2. ARA-Kriterien (kein absoluter Maßstab).
  3. Serologische Parameter.
  4. Dermatopathologie und direkte Immunfluoreszenz.
  5. Lichttestung.

 

  1. Klinik
    • s.o.
  2. ARA-Kriterien (kein absoluter Maßstab).
    • Klassifikationskriterien des American Colleague of Rheumatology:
      1. Schmetterlingserythem
      2. Kutaner LE (SCLE, DLE, vernarbende Alopezie)
      3. Photosensitivität
      4. Orale, nasopharyngeale, schmerzlose Ulzerationen
      5. Nicht-erosive, schmerzhafte Arthritis (≥ Gelenke)
      6. Serositis
        • Pleuritis
        • Perikarditis
        • Manchmal auch Peritonitis beschrieben.
      7. Neurologische Auffälligkeiten: nicht medikamentös bedingte Krampfanfälle, Psychosen
      8. Nierenbeteiligung
        • Proteinurie > 0.5g/24 h oder pathologisches Sediment)
      9. Hämatologische Abweichungen
        • Hämolytische Anämie mit Retikulozytose.
        • Leukopenie <4’000/mm3.
        • Lymphopenie <1’500 mm3.
        • Thrombozytopenie <100’000/mm3.
      10. Imunologische Befunde (Ak gg. dsDNA, anti-Sm- Ak, Antiphospholipid (=Anticardiolipin)-Ak, Lupusantikoagulant. 
      11. ↑ ANAs
        1. Bei 4 (von 11) zutreffenden Kriterien kann ein SLE diagnostiziert werden (Sensitivität: 96%, Spezifität: 96%)
  3. Serologische Parameter.
    • Blutbild: Leukopenie, Neutropenie, Lymphopenie, Eosinopenie, Thrombopenie, makrozytäre Anämie möglich.
    • Entzündungswerte: CRP und BSG (↑ BSG korreliert häufig mit Schwere der Erkrankung)
    • Zirkulierende Immunkomplexe: C3↓, C4↓
    • Elektrophorese: ↑ γ-Globulin.
    • Kryoglobuline.
    • Antikörperprofil!

ANAs bei SLE

Antigen Häufigkeit
Native DNA 50-90%
U1-RNP (nukleär) 30-60%
Sm 10-30%
rRNP (ribosomal) 10%
Ro(SSA) 40-60%
La(SSB) 20-30%
Ku 10%
Histone 70%

Quelle: Plewig, Gerd. Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie Und Allergologie. Berlin: Springer, 2012. Print.

CAVE:

  • Falsch-positiver Rh-Fakt. (in ca. 33%)
  • Falsch-positive Syphilisserologie (VDRL) (in ca. 25%).
  1. Dermatopathologie und direkte Immunfluoreszenz.
    • Dermatopathologie
      • Interface-Dermatitis, perivaskuläres lymphozytäres, ödematöses Infiltrat.
      • Direkte Immunfluoreszenz
        • Lupusbandtest: bandförmig granulären, IgG, C3, (jedoch auch IgM und IgA)- Ablagerungen an der Basalmembran (auch in nicht-läsionaler, unbelichteter Haut).

 

  1. Lichttestung
    • Lichttreppe, dann Fotoprovokation.
    • Durchuntersuchung:
    • Blutdruck und Temperatur-Messung.
    • Urinstatus:
      • 24h- Sammelurin (Kreatinin-Clearance, Immunphorese).
    • Thorax-Röntgen.
    • Lungenfunktion (CO-Diffusionskapazität z.A. einer interstitiellen Fibrose, Pneumonitis).
    • Röntgen bzw. Ultraschall schmerzender Gelenke.
    • Oberbauchsonographie.
    • Nierenbiopsie: Lupusnephritis.
    • Echokardiographie: Karditis.
    • Kapillarmikroskopie.
    • Lumbalpunktion.
    • EEG.
    • MRT mit Gadolinium-Kontrast, Angio-MRT, Angiographie: bei V.a. zerebrale Vaskulitis.
    • Augenärztliche-Vorstellung: Konjunktivitis, Sicca-Symptomatik.

  • Schubweiser, chronischer Verlauf. 
  • Je nach Organbeteiligung kann die Erkrankung bis zum Tod führen.

  • UV-Schutz.
  • Ggf. Meidung auslösender Medikamente.
  • Nikotinkarenz (Konstriktion der Gefässe).
  • Osteoporoseprophylaxe.
  • CAVE: Vaskulitis- und Thromboembolierisiko!

     

    Systemische Therapie

  • Prednisolon p.o.
  • Bei leichter Ausprägung: 0,25-0,5 mg/kg KG 1x tgl.
  • Bei mittlerer Ausprägung: 0,5-1,0 mg/kg KG, auf 2-3 ED 1x tgl.
  • Bei starker Ausprägung: kurzzeitig Methylprednisolon i.v. 100 mg bis zu 4x tgl.
  • Chloroquin (z.B. Nivaquine®) p.o. 250 mg 2x tgl. Reduktion nach 14 Tagen auf 1x tgl.. 
  • Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl®) p.o. 400 mg 1x tgl. für 4 Wochen, dann 200 mg 1x tgl..
  • Azathioprin (z.B. Imurek®) p.o. bis zu 5 mg/ kg KG tgl. in 2-3 ED. 
  • Methotrexat (z.B. Methotrexat®): p.o. 10-20 mg 1x wöchentlich sowie 5 mg Folsäure (z.B. Folsan®) am Folgetag.
  • Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®): p.o. 1-2 mg/kg KG/Tag oder 1000 mg i.v. alle 4 Wochen.
  • Ciclosporin A (z.B. Sandimmun®): p.o. 1,5-2,5 mg 2x tgl..
  • Rituximab (Mabthera®): Initial: 375 mg/m² KOF 1x wöchentlich für 4 Wochen.  Erhaltungstherapie: 1x alle 2 Monate.
  • Belimumab (Benlysta®) 10 mg/ kg KG an den Tagen: 0, 14, 28, dann alle 4 Wochen.
  • Plasmapherese: Entfernung von Autoantikörpern und zirkulierenden Immunkomplexen und aus dem Organismus. 

  1. Swaak A, van H, Smeenk R, et al. Systemic lupus erythematosus. Disease outcome in patients with a disease duration of at least 10 years: second evaluation. Lupus 2001;10:51-8.
  2. Shakoor N, Michalska M, Harris CA, Block JA. Drug-induced systemic lupus erythematosus associated with etanercept therapy. The Lancet 2002;359:579-80.
  3. Roman MJ, Shanker B-A, Davis A, et al. Prevalence and Correlates of Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine 2003;349:2399-406.
  4. Al-Raqum HA, Uppal SS, Al-Mutairy M, Kumari R. Shrinking lung syndrome as a presenting manifestation of systemic lupus erythematosus in a female Kuwaiti. Clin Rheumatol 2005;25:412-4.
  5. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined Oral Contraceptives in Women with Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine 2005;353:2550-8.
  6. Ramos-Casals M, Nardi N, Lagrutta M, et al. Vasculitis in Systemic Lupus Erythematosus. Medicine 2006;85:95-104.
  7. Dall'Era M, Wofsy D. Systemic lupus erythematosus clinical trials—an interim analysis. Nat Rev Rheumatol 2009;5:348-51.
  8. Tassiulas IO, Boumpas DT. Clinical Features and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus.  Kelley's Textbook of Rheumatology: Elsevier BV; 2009:1263-300.
  9. Illei GG, Shirota Y, Yarboro CH, et al. Tocilizumab in systemic lupus erythematosus: Data on safety, preliminary efficacy, and impact on circulating plasma cells from an open-label phase I dosage-escalation study. Arthritis Rheum 2010;62:542-52.
  10. Almoallim H, Khadawardi H. Anti-Tumour Necrosis Factor-α Induced Systemic Lupus Erythematosus.  Systemic Lupus Erythematosus: InTech; 2012.
  11. Takayama A, Ishiguro N, Kawashima M. Coexistence of Bowenoid papulosis and Bowen's disease in a patient with systemic lupus erythematosus. J Dermatol 2012;39:646-9.
  12. Oomatia A, Fang H, Petri M, Birnbaum J. Peripheral Neuropathies in Systemic Lupus Erythematosus: Clinical Features, Disease Associations, and Immunologic Characteristics Evaluated Over a Twenty-Five-Year Study Period. Arthritis & Rheumatology 2014;66:1000-9.
  13. Soudet S, Delaporte E, Hatron PY. Diffuse calcinosis cutis in systemic lupus erythematosus: an exceptional complication. Lupus 2016.
  14. Tenbrock, K. (2016). S1- Leitlinie: Systemischer Lupus erythematodes. Awmf.org. Retrieved 30 May 2016, from
  15. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-061l_S1_Systemischer_Lupus_erythematodes_2013-01.pdf
  16. Wallace, D. (2016). Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults. Uptodate.com. Retrieved 30 May 2016, from http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults?source=search_result&search=systemischer+lupus+erythematodes&selectedTitle=2%7E150