Systemische Sklerose (Sklerodermie)

Zuletzt aktualisiert: 2021-10-16

Autor(en): Anzengruber F.

ICD11: 4A42.Z

PSS, Progressive systemische Sklerodermie, Systemsklerose, Ssc, diffuse Sklerodermie.

Zu den Kollagenosen gehörende Autoimmunkrankheit, charakterisiert durch eine Fibrosklerosierung der Haut, Unterhaut sowie innerer Organe (Gefäße, Lunge, Darm, Skelett, Niere, Herz, Leber).

  • Inzidenz: 0.6 -122/1000000/ Jahr (je nach Studie).
  • Prävalenz: 10-15/100.000/Jahr.
  • Regional unterschiedliche Prävalenzen (USA & Australien > Japan & Europe, Afikaner > Kaukasier).
  • Altersgipfel: 30-70 Lj.
  • F: M = 5-15:1

 

  • Einteilungen
  • Typ I: Akraler Typ
    • Hände und Akren
    • Häufigste Form
    • Vaskuläre Symptomatik sehr ausgeprägt
  • Typ II: Proximal aszendierender Typ
    • Von distal (den Akren) nach proximal wandernd.
    • Häufige Beteiligung des GI-Traks, der Lunge sowie Nieren und Leber.
  • Typ III: Stammsklerose-Typ
    • Die Sklerose beginnt am Rumpf und breitet sich zentrifugal aus.
    • Vaskuläre Symptomatik kann fehlen (kein Raynaud-Phänomen)
    • Häufige Beteiligung von Herz, GI-Trakt und Niere.
  • Oftmals schleichender Beginn mit jahrelangen Beschwerden
  • Prodomi
    • ↓ AZ.
    • Kalte Hände/Füsse bzw. Akrozyanose
    • Gelenkssteifigkeit.
    • Livedo racemosa
    • Kälteempfindlichkeit
    • Gewichtsverlust
  • Kutane Manifestation
    • Raynaud Phänomen/ Raynaud Syndrom in ca. 90% das erste Symptom
    • Reversible arterielle Vasokonstriktion
    • Bei chronischen Gefässschäden können die Episoden länger dauern und öfters auftreten.
    • Klinik:
      • Farbveränderungen der Finger (Tricolore- Phänomen)
        • Weiss (Blässe)
        • Blau (Zyanose)
        • Rot (Hyperämie)
    • Auslöser:
    • Kälte bzw. Temperaturänderungen
    • Stress
  • Anmerkung
    • Primäres Raynaud Syndrom: Ursache nicht bekannt.
    • Sekundäres Raynaud Syndrom: Die Symptome können einer Krankheit zugeordnet werden.
  • „Haut wird enger“
    • Schwellung
    • Verhärtung
    • Atrophie
  • Sklerosen
  • Kalzinose: schmerzhafte, kutane Kalkeinlagerungen (Thibierge-Weissenbach-Syndrom)
  • Hyper-/ Hypopigmentierungen
  • Poikilodermie (selten)
  • Hände:
    • Beugekontrakturen (Krallenhand)
    • Sklerodaktylie
    • Wurstfinger (ödematöse Finger)
    • Madonnenfinger (Fingerendglieder werden schmal)
    • Sklerosiertes, schmerzempfindliches Nagelhäutchen mit Punktblutungen
    • Rattenbissnekrosen (digitale Ulzera, Fingerkuppennekrosen)
    • Nageldystrophien
  • Gesicht:
    • Tabaksbeutelmund
    • Maskengesicht (Amimie, atropher Glanz)
    • Radiäre Mundfältelung
    • Mikrostomie
    • Mikrocheilie
    • Frenulumsklerose
  • Kapillitium:
    • Atrophie der Haut
    • Ggf. diffuse Alopezie

Systemisch Manifestation

  • Skelettsystem
    • Arthralgien
    • Muskelsteifigkeit
    • Myalgien
    • Muskelkraft ↓
    • Myositis
    • Osteolyse
    • Osteoporose
    • Tendovaginitis
  • GI-Trakt in 90% betroffen, nur ca. 50% entwickeln Symptome
    • Dysphagie
    • Globusgefühl
    • Hypomotilität des Ösophagus
    • Gastroösophagealer Reflux
      • →Refluxösophagitis
      • →Barrett-Ösophagus
      • Meteorismus
      • Diarrhoe
  • Leber
    • Primär biliäre Leberzirrhose (in ca. 10%).
      • Pos. antimichondriale Antikörper.
  • Kardiopulmonal
    • Schwindel
    • Synkopen
    • Myokarditis
    • Myokardfibrose
    • Perikarderguss
    • Tachykardie
  • Lunge
    • Interstitielle Lungenfibrose mit restriktiver Ventilationsstörung
    • Pulmonale Hypertonie
    • Trias:
      • Dyspnoe (Belastungs- und/oder Ruhedyspnoe)
      • Unauffälliges Röntgen-Thorax
      • Normale Lungenfunktion
    • Trockener Husten
    • Thoraxschmerzen
  • Niere
    • Maligne Hypertonie durch Gefässfibrose
    • Niereninsuffizienz
    • Proteinurie
  • Augen
    • Katarakt.
  • Speicheldrüsen
    • Xerophthalmie
    • Xerostomie
  • Nervensystem
    • Karpaltunnelsyndrom
    • Trigeminusneuralgie
    • Periphere Neuropathie
  • Stimmbänder
    • Heisere bzw. raue Stimme.
  • Sonderform:
  • CREST-Sydrom
  • Meist anti-Zentromer-AK pos (in ca. 80%).
  • Bei Typ I & II
    • Calcinosis cutis
    • Raynaud-Syndrom
    • Esophagitis
    • Sklerodaktylie
    • Teleangiektasien
  • Labor
    • Blutbild  (Anämie)
    • Entzündungswerte (BSG ↑, CRP ↑)
    • Leberwerte
    • Nierenwerte
    • U-Status
      • Leukozyturie, Erythrozyturie oder Proteinurie
    • Rh-Faktoren
      • In bis zu 30% pos.
    • Eiweiselektrophorese
      • γ-Globuline ↑
    • Kälteagglutinine (in 25% pos.)
    • ANAs, ENAs
      • ANAs (in 90% pos.)
      • Scl 70 (70%), Anit-PmScl (<5%), Antinukleoläre AK (30-80%).
  • Tiefe Biopsie (wichtig ist, dass auch die Subkutis biopsiert wird)
  • Ösophagusmanometrie
  • PH-Manometrie
    • Refluxösophagitis
  • Röntgen der Hände und Füsse
    • z.A. von Akroosteolysen, Verkalkungen
  • Röntgen-Thorax
    • z.A. einer Lungenfibrose
  • Lungenfunktion
  • Kardioechographie
  • EKG
    • z.A. von Reizleitungsstörungen
  • Ultraschall
    • Oberbauch, Niere und Schilddrüse.
  • Elektromyographie
  • Skelettszinitgraphie
  • Kapillaroskopie am Nagelfalz
  • Häufige Fehler vermeiden:
  • Es sollten keine isometrischen Übungen gemacht werden.
  • Absolute Nikotinabstinzenz.
  • Winterurlaub sollte in warmen Ländern erfolgen.
  • Penicillin ist keine adäquate Therapie der systemischen Sklerodermie.
  • Typ I & II: ↓ Krankheitsaktivität im Alter
  • Typ III: Tod meist innerhalb von 3-5 Jahren.

Allgemeine Massnahmen

  • Schutz vor Kälte (Handschuhe, Mütze, beheizbare Socken)
  • Physiotherapie (keine isometrischen Übungen)/ Massagen/Atemtraining
  • Nikotinstop, falls geraucht wird (Vasokonstriktion)
  • Psychotherapie

Topische Therapie

Rückfettung

  • Harnstoff-haltige Externa
  • Excipial U Hydrolotio®
  • Excipial U Lipolotio® ohne Parfum
  • Excipial U Lipolotio®

Lichttherapie

  • UVA1-Ganzkörperbestrahlung

Systemische Therapie

  • Glukokortikoide
    • Prednisolon (Spiricort®) i.v. 75-100 mg 1x tgl. ausschleichen und bei 5-20 mg 1x tgl. p.o. verbleiben.
  • Azathioprin (Imurek®) p.o. 1x tgl.
    • Initial: 1-2 mg/kg KG
    • Verlauf: Reduktion um ca. 0,5 mg/kg KG auf die niedrigste noch wirksame Dosierung.
    • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert.
  • Ciclosporin (Sandimmun®) p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
    • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
  • Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich
    • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich.
    • Wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind.
    • Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen
  • Cyclophosphamid (Endoxan®) 50 mg 1-4 Tbl. tgl.
    • Kombination mit systemischen Glukokortikoiden möglich.

Extrakorporale Photopherese

  • Bei zirkulierenden Immunkomplexen oder hochtitrigen Antikörper
  • Jeweils eine Behandlung an 2 aneinanderfolgenden Tagen
  • Nebenwirkungsarm
  • Obwohl nur wenige Daten bestehen,  werden sehr positve Ergebnisse berichtet.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

  • Insbesondere bei Arthritiden, Myositiden und bei GI-Symptomen einzusetzen. Fibrosierung der Haut ↓

Symptomatische Behandlung

  • Refluxösophagitis:
    • Pantoprazol p.o. 40 mg 1x tgl.
  • Gefässe
    • Pentoxifyllin (Pentoxi® 400 mg, 100 Stk) p.o.  600 mg tgl.
    • Alprostadil i.v. 10 μg 1-2x tgl..
    • In der Schweiz nicht am Markt
    • In Deutschland unter dem Namen Prostavasin® erhältlich.
  • Pulmonale Hypertonie
    • Bosentan (Tracleer®) (32, 62.5, 125 mg) p.o. 62.5 mg 2x tgl. für 4 Wochen, dann 2x 125 mg tgl.
  • Lungenfibrose
    • Cyclophosphamid (Endoxan®) 50 mg 1-4 Tbl. tgl.
    • Kombination mit systemischen Glukokortikoiden möglich.
    • Bei respiratorischen Symptomen
    • Inhalative Glucocorticoide
    • Symbicort®
    • Pulmicort®

       

Therapie der 1. Wahl nach Lebwohl

Evidenzgrad

Nifedipin

A

Iloprost

A

ACE Hemmer

B

   

Therapie der 2. Wahl nach Lebwohl

 

Methotrexat

A

Cyclophosphamid

B

Prednisolon

B

Losartan

B

Acitretin

C

Colchicin (in der Schweiz nicht im Handel)

C

UVA

C

Mycophenolate

C

 

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