Erythema exsudativum multiforme

Ferdinand v. Hebra 1860

Erythema multiforme, EM, EEM, Erythema multiforme von Hebra, Kokardenerythem, Scheibenrose.

Akute, meist selbstlimitierende, polyätiologische, durch “target-like lesions” (schießscheibenförmige, kokardenförmige Läsionen) charakterisierte Erkrankung.

• Einteilung:
  • Minor Form: keine Schleimhautbeteiligung. Keine systemischen Symptome. Keine Progression zu toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN).
  • Major Form: mit Schleimhautbeteiligung. Systemische Symptome, meist schon vor den Hautveränderungen: Fieber und Asthenie, gelegentlich Arthralgien und atypische Pneumonie. Keine Progression zu TEN. 

• Inzidenz: unbekannt, geschätzt wird jedoch deutlich unter 1% per annum.
• Häufigkeitsgipfel: 20- 40 J.
• M > F

• Mögliche Auslöser (auch Kombinationen möglich).
• Infektionen
  • ca. 90% aller Auslöser
  • Viral
    • Herpes simplex virus (HSV) Typ I (häufigster Auslöser)
    • HSV Typ II
    • Orf-Virus
    • Parapoxvirus
    • Varicella zoster Virus
    • Epstein-Barr Virus
    • Parvovirus B19
    • Adenovirus
    • Cytomegalovirus
    • Coxsackie Virus
    • Hepatitis B oder C- Virus
    • HI-Virus
  • Bakterien
    • Mycoplasma pneumoniae (häufiger Auslöser, vor allem bei Kindern)
    • Chlamydophila psittaci
    • Salmonella
  • Mykobakterien
    • Mycobacterium tuberculosis
  • Mykosen
    • Histoplasma capsulatum
    • Dermatophytes
• Medikamente (< 10%)
  • NSAIDs
  • Sulfonamide
  • Antiepileptika
  • Antibiotika
• Neoplasien
• Autoimmunerkrankungen
• Impfungen
• UV-Strahlung (Sonnenbrand)
• Trauma
• Sarkoidose
• Menstruation

• Mögliche genetische Prädisposition: HLA-DQw3, DRw53, AW33, HLA-DQB1*0301, B15(62), B35, und DQ3.
• HSV-Infektion verursacht zelluläre Immunreaktionen gegen virale Antigene, welche in der Haut lokalisiert sind.

• EEM allgemein:
  • Typische Target-Läsionen: Zwei Ringe aus kontrastierendem Erythem, kleiner als 3cm, und zentrale Haut mit Anzeichen epidermalen Schadens wie Bulla oder Kruste. 
  • Es zeigen sich an Lokalisationen meist erythematöse, oftmals pruriginöse oder brennende Papeln, welche sich im Verlauf exanthematisch in kokarden- und schießscheibenförmige Plaques mit charakteristischem, zentralem Bläschen, umwandeln. Eine lineare Anordnung kann nachweisbar sein (Köbner-Phänomen), dieses ist allerdings nur VOR dem EEM aktiv. 
  • Nach einer Inkubationszeit von 2-3 Tagen treten zumeist die ersten Hautveränderungen auf. In manchen Fällen können jedoch auch bis zu 17 Tage zwischen dem Kontakt mit dem Auslöser und dem ersten Auftreten von Effloreszenzen sein.

• Bei EEM major können Prodromal-Symptome auftreten:
  • ↓ AZ, Fieber, Myalgien
  • Husten bei M. pneumoniae Infektion
  • EEM major: Im Bereich der Schleimhäute zeigt sich ein Enanthem, schmerzhafte Erosionen oder Bläschen. Meist ist nur die Mundhöhle betroffen, in wenigen Fällen kann es jedoch zu einer Beteiligung des Pharynx und der oberen Atemorgane führen.  In den meisten Fällen ist nur die Mundschleimhaut betroffen. Eine Beteiligung der Genitalschleimhaut kommt in ca. 25%, eine okuläre Beteiligung in ca. 17% vor.
• Wichtigste Differentialdiagnose ist Steven Johnson Syndrom: Es produziert dunkelrote Maculae und atypische Targets, sowie bullöse Läsionen, kann zu TEN werden.
• Häufigste falsche Differentialdiagnose ist annuläre Urtikaria gigantea, auch als Urtikaria multiforme bekannt. Achtung, EM Läsionen bleiben 7 Tage am Ort, Urtikaria aber nur 24h. Subkutanes Adrenalin beeinflusst EEM Läsionen nicht, aber Urtikaria verschwinden in 30min. 

• Anamnese (Infekte?, Herpes simplex?, Husten?, Arzneimitteleinnahme?)
• Klinik
• Labor:
  • Unspezifisch
  • Fakultativ: ↑BSG, Leukozytose, ↑ Transaminasen, HSV-Serologie pos.
• U-Status
  • Mycoplasma pneumoniae
• Biopsie
  • Dermatopathologie
  • Direkte Immunfluoreszenz

EEM minor: Meist symmetrisch an den Extremitätenstreckseiten, palmoplantar, Ellenbogen, Gesicht.

EEM major: Gesicht, Extremitäten, sowie Schleimhäute können betroffen sein. Die Ausbreitung erfolgt zentripetal.

Fokale Apoptose von Keratinozyten mit Interface Dermatitis. Vakuoläre Degeneration des Str. basale. Lymphocytäre, perivasculäre Infiltrate. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur konfluierenden Keratinozytennekrose. 

Normalerweise ohne Sequelae. Augenschäden bei EEM major kommen selten vor. 

• Narbenlose Abheilung, jedoch in manchen Fällen mit Hyperpigmentierungen, innerhalb von 2 Wochen.
• Sehr wenige Patienten leiden an Rezidiven, manche bis zu 6x pro Jahr. Die durchschnittliche Dauer der Rezidive beträgt 6-10 Jahre.

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