Generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP)

Letztmals aufdatiert: 2021-10-15

Autor(en): Navarini

von Zumbusch (1910)

  • DITRA
  • Psoriasis pustulosa gravis Zumbusch
  • Psoriasis pustulosa vom Typ Zumbusch
  • Generalisierte Psoriasis pustulosa
  • Generalized pustular psoriasis
  • GPP
  • PPG
  • Severe pustular psoriasis
  • Bei Schwangerschaft: Impetigo herpetiformis

Selten auftretende, schwere Hauterkrankung, welche weisse, sterile, multiple disseminierte, z.T. konfluierende, sterile Pusteln ausbildet. Das Allgemeinbefinden kann beeinträchtigt sein. Ein letaler Verlauf ist ohne Therapie möglich. Familiäre und erworbene Formen sind bekannt. Früher fehlklassifiziert als Psoriasis. 

  • Kann in jedem Lebensalter auftreten, bei genetischen Formen (z.B. bei homozygoter IL36RN Mutation) ist der Beginn früher
  • Sehr selten, 1:100'000 bis 2:1'000'000, trotzdem immer daran denken!
  • M:F = 1:1
  • Gehäuftes Vorkommen in Japan und anderen asiatischen Regionen sowie Nordafrika aufgrund höherer Allelfrequenz von IL36RN Mutationen
  • Beginn ist bei Patienten ohne Psoriasis vulgaris früher als bei denen ohne Psoriasis vulgaris
  • Bei betroffenen Kindern spielen vor allem Genetik sowie Infektionen eine Rolle

Generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) ist definiert als primäre, sterile, makroskopisch sichtbare Pusteln auf nicht-akraler Haut (ausgenommen Fälle, in denen die Pustulation auf psoriatische Plaques beschränkt ist).

GPP kann

  • mit oder ohne systemische Entzündung
  • mit oder ohne Psoriasis vulgaris (PV) auftreten (mit PV in 33-70%) und kann
  • entweder ein schubförmiger (>1 Episode) oder persistierender (>3 Monate) Zustand sein

GPP ist Teil des DITRA (engl. Mangel an Interleukin-36-Rezeptor-Antagonist) Syndroms. IL-36Ra ist ein Hemmprotein von IL-36, das zur IL-1 Zytokinfamilie gehört. Keratinozyten und andere epitheliale Zellen produzieren die proinflammatorischen Zytokine IL-36α, IL-36β und IL-36γ. Diese stehen sind der Schlüssel für die Entstehung der GPP. Die Patienten zeigen eine Infiltration der Epidermis durch neutrophile Granulozyten. Durch das Zytokinmilieu werden diese in die obere Epidermis gelockt und lösen die Entzündung aus. 

Verschiedene Triggerfaktoren sind bekannt:

  • Schwangerschaft
  • Schneller Kortikosteroidentzug (etwas weniger wichtig angesehen aufgrund einer kürzlichen Publikation, welche nach ca. 2000 Steroidentzügen keinen pustulösen Psoriasis-Schub registrierte)
  • Hypokalzämie
  • Bakterielle und virale (v.a. EBV) Infektionen
  • Medikamente insbesondere Lithium, Salicylate, Jod-Präparate, Progesteron und Propanolol

Die Patienten weisen eine höhere Inzidenz für HLA-B 27 auf.

Bei der familiären GPP und in 80% der sporadischen Fälle ohne Psoriasis vulgaris findet sich eine Mutation in jenem Gen, das für die IL-36 Rezeptorantagonisten kodiert.

Bei der familiären GPP wurde eine gain of function Mutation in CARD14 nachgewiesen.

Akuter Beginn mit Fieberschüben und unspezifischen Allgemeinsymptomen wie Unwohlsein, Erythrodermie, Muskelversteifung, Gelenksschmerzen. Danach auftreten der kutanen Symptomatik mit makroskopischen, weissen, sterilen Pusteln, die innert Stunden nach Beginn des Fiebers zuerst intertriginös, dann zunehmend an Rumpf und Extremitäten auftreten. Ein Konfluieren der Pusteln ist möglich. Nach Aufplatzen der Pusteln bleiben nässende oder eingetrocknete Bereiche zurück. Bei Mitbefall der Mundschleimhaut akute Stomatitis mit abwischbaren Plaques und Exfoliatio areata linguae.

Blut: Oft aber nicht immer Neutrophilie, Hypokalzämie, Hypoalbuminämie, BSR-, CRP-, Transaminase- und Alkalische Phosphataseerhöhung.

Im Verlauf kommt es zu rezidivierenden Fieberschüben und Pustulationen mit zunehmender Allgemeinsymptomatik bis hin zum Exitus durch sekundäre Komplikationen. Diese Schübe können mit solchen der Psoriasis vulgaris alternieren.

  • Anamnese
  • Biopsie der Pustel  
  • Klinik: Diagnose nach den ERASPEN Kriterien stellen. Bei erstem Schub kann eine AGEP klinisch nicht ausgeschlossen werden, deshalb ist die erste Behandlung analog AGEP und danach wird bei Persistenz > 3 Monate oder bei Rezidiv eine chronische Therapie begonnen.
  • Labor: Meist Leukozytose > 12’000/ul, meist Neutrophilie >80%, CRP > 50mg/l, BSG > 40nm/h, manchmal  Hypokalzämie, Hypoalbuminämie, Transaminase- und Alkalische Phosphataseerhöhung. Achtung - klinische Diagnose, es findet sich nicht immer eine systemische Entzündung.

Die Pusteln treten per Definition auf nicht-akraler Haut disseminiert auf. Die Zahl der Pusteln kann variieren. Es ist noch nicht bekannt, ob es auch mildere Formen der GPP gibt. Zuerst treten die Pusteln intertriginös auf und breiten sich dann weiter auf Rumpf, Extremitäten (inkl. plantar und palmar), Mundschleimhaut, Schleimhaut der obere Atemwege und Genitalschleimhaut aus.

Folgende Punkte erfragen:

  • Lokalisation
  • Allgemeinsymptomatik v.a. Fieber erfragen
  • Infekte (Trichophyton rubrum, Streptokokken, VZV, EBV, CMV) und andere Erreger
  • Schwangerschaft
  • Hauterkrankungen, insbesondere bereits bestehende Psoriasis vulgaris
  • Familienanamnese
  • Medikamente

Aggregate von Neutrophilen i.S. von spongiformen Pusteln nach Kogoj. In der Epidermis finden sich grosse Pusteln, dazu passt eine Exozytose von neutrophilen Granulozyten in die Epidermis. Akanthose, Parakeratose, im Spätstadium eine psoriasiforme Hyperplasie,  gewundene Kapillaren.

  • Infektionen, v.a. Bronchopneumonie
  • Tod
  • Leberstoffwechselstörungen
  • Eisenmangel
  • Malabsorption und Malnutrition
  • Abort
  • Haarverlust
  • Nagelverlust
  • Hypoalbuminämie
  • Tubuläre Nekrose der Niere

Auslösende Faktoren vermeiden und falls nötig Medikation umgestalten

Ohne Behandlung ist die Krankheit besonders aufgrund der Komplikationen potentiell lebensbedrohlich und endet manchmal letal.

Bei behandelten Kindern ist die Prognose gut.

Generell ist die Prognose bei sporadischer GPP mit Erscheinungen einer Psoriasis vulgaris besser.  

Es gibt noch keine kurative Therapie, hingegen können die Symptome komplett supprimiert werden  

Folgende Optionen können je nach Schweregrad der Erkrankung gewählt werden:

Allgemeine Massnahmen:

  • Provozierende Medikamente absetzen
  • Infekt, wenn nötig behandeln
  • Bei schwerem Verlauf sofort intensivmedizinische Massnahmen einleiten, je nach Körperoberfläche auch auf Verbrennungs-Intensivstation behandeln
    • Sulfadiazin-Silber-Creme
    • evt. Antibiotika (Bactigras) aufs Gazegitter zur Abdeckung der Erosionen geben
    • Mundhygiene mit adstringierenden Flüssigkeiten
    • Augenhygiene mehrmals täglich mit adstringierenden und desinfizierenden Augentropfen (Solan Augentropfen)
    • Dexpanthenolhaltige Augensalbe
  • Wenn die Schubaktivität stoppt, weiterführende Lokaltherapie mit hydrophilen Salben, um eine Reizung der Haut zu reduzieren

Systemische Therapie:

  • Acitretin 0,5-1,0mg/kg KG/Tag ist die traditionell am häufigsten gegebene Therapie. Die Wirkung setzt nur langsam ein und das Medikament produziert eine Reihe von Nebenwirkungen inkl. Teratogenizität.
  • Infliximab wurde mehrfach off-label eingesetzt bei schweren Fällen mit gutem Erfolg
  • IL-17 und IL-23 Antagonisten werden ebenfalls off-label genutzt. Der IL-23 Antagonist Guselkumab ist in Japan registriert für pustulöse Psoriasis.
  • Prednison, Methotrexat, Cyclosporin werden traditionell ebenfalls eingesetzt
  • PUVA oder Bade PUVA als Ergänzung

Kommentar:

  • IL-36R Antagonisten sind noch in klinischen Studien, aktuell noch nicht registriert. 
  1. Navarini AA, Burden AD, Capon F, Mrowietz U, Puig L, Köks S, Kingo K, Smith C, Barker JN; ERASPEN Network. European consensus statement on phenotypes of pustular psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Nov;31(11):1792-1799. doi: 10.1111/jdv.14386. Epub 2017 Aug 29.
  2. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. [Clinical analysis of 82 cases of generalized pustular psoriasis]. 2017 Feb 28;42(2):173-178.
  3. Annie O Morrison, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD  Pustular Psoriasis Overview of Pustular Psoriasis Jan 26, 2017 from http://emedicine.medscape.com/article/1108220-overview#a13
  4. Brian D. Zelickson, MD; Sigfrid A. Muller, MD Generalized Pustular Psoriasis A Review of 63 Cases,Arch Dermatol. 1991;127(9):1339-1345
  5. Jin H1, Cho HH1, Kim WJ1, Mun JH1, Song M1, Kim HS1, Ko HC1,2, Kim MB1,2, Kim H3, Kim BS1,2. Clinical features and course of generalized pustular psoriasis in Korea.J Dermatol. 2015 Jul;42(7):674-8. doi

  6. Varman KM1, Namias N2, Schulman CI2, Pizano LR3.Acute generalized pustular psoriasis, von Zumbusch type, treated in the burn unit. A review of clinical features and new therapeutics. Burns. 2014 Jun;40(4):e35-9. doi: 10.1016/j.burns.2014.01.003. Epub 2014 Jan 31

  7. Nicholas J. Lowe, MD, MRCP; Hal B. Ridgway, MD,December 1978 Generalized Pustular Psoriasis Precipitated by Lithium Carbonate

    Arch Dermatol. 1978;114(12):1788-1789. doi:10.1001/archderm.1978.01640240030009

  8. Walter B. Shelley, MD, PhD,Generalized Pustular Psoriasis Induced by Potassium Iodide

    A Postulated Role for Dihydrofolic Reductase,JAMA. 1967;201(13):1009-1014. doi:10.1001/jama.1967.03130130035009

  9. Chung-Hong Hu, MD; A. Christine Miller, MD; Robert Peppercorn, MD; et al

    Eugene M. Farber, MD,Generalized Pustular Psoriasis Provoked by Propranolol, October 1985,Arch Dermatol. 1985;121(10):1326-1327. doi:10.1001/archderm.1985.01660100106027

  10. Gregoire ARF, DeRuyter BK, Stratman EJ. Psoriasis Flares Following Systemic Glucocorticoid Exposure in Patients With a History of Psoriasis. JAMA Dermatol. 2021;157(2):198–201. doi:10.1001/jamadermatol.2020.4219

  11. Bachelez H, Choon SE, Marrakchi S, Burden AD, Tsai TF, Morita A, Turki H, Hall DB, Shear M, Baum P, Padula SJ, Thoma C.N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):981-983. doi: 10.1056/NEJMc1811317. Inhibition of the Interleukin-36 Pathway for the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis.