Sarkoidose

Last Updated: 2021-03-08

Author(s): Anzengruber, Navarini

  • Jonathan Hutchinson 1875
  • Ernest Besnier 1889
  • Cäsar Boeck 1899
  • Schaumann 1916-1917

Morbus Boeck, Morbus Besnier-Boeck-Schaumann, sarcoidosis.

Granulomatöse Multisystemerkrankung, charakterisiert durch nicht verkäsende, epitheloidzellige Granulome.

  • Frauen > Männer
  • Nord-Süd/Gefälle
    • 10-14/100'000/Jahr (Kaukasier in den USA)
    • 35-64/100'000/Jahr. (Afroamerikamer in den USA)
    • 64/100'000/Jahr (Schweden)
    • 20/100'000/Jahr (UK)
    • 1,4/100'000/Jahr (Spanien und Japan)

Einteilung in akute, subakute und chronische Form. Nach Organbefall.

Formen der Hautsarkoidose:

  • Großknotige Form
    • Sonderform: Lupus pernio
  • Kleinknotig disseminierte Form
  • Erythema nodosum
  • Anuläre, zirzinäre Form
  • Subkutan-knotige Form
  • Narbensarkoidose
  • Angiolupoidsarkoidose
  • Es handelt sich um eine Immunkrankheit. CD4+ Helferzellen (Th1-Subtyp) werden aktiviert, was zu einer Verschiebung des CD4/CD8 Verhältnisses (↑CD4+ Zellen über das 3,5 fache) führt. Es kommt zu einer ↑ Produktion von Th1- Zytokinen und einer B-Zell-Stimulation mit folglicher Hypergammaglobulinämie. Dies führt zu einer Initiierung einer Gewebereaktion
  • Eine genetische Komponente gilt als gesichert, denn es findet sich eine familiäre Häufung
  • Assoziation: 
    • HLA-B8, -q, -B8, -B13, DR3 und -DR5. HLA DR 11, 12, 14, 15, 17 Kommentar: Hier sehr unterschiedliche Angaben je nach Quelle
  • Es finden sich in Kollektiven von Sarkoidose-Patienten zudem Polymorphismen des Gens, welches für das Angiotensin-converting-enzyme kodiert

  • Kutane Symptome zeigen sich in ca. bis zu 35%

Einteilung

  • Akute Form (Löfgren-Syndrom)
    • 5% der Fälle
    • Trias:
      • Erythema nodosum (assoziiert mit gutartigem Verlauf, häufig nach Jahren spontane Rückbildung)
      • Arthritis
      • Bihiläre Adenopathie
        • Stadium I: Bihiläre Lymphknotenvergrößerung
        • Stadium II: Parenchymbeteiligung
        • Stadium III: Fibrose
    • Familiäres Blau-Syndrom --> Start <5 Jahre Lebensalter. Trias aus granulomatösen Veränderungen an Haut, Gelenken und Augen
  • Subakute Form
  • Chronische Form
    • In 95% der Fälle
    • Jahrelanger Verlauf
    • Organbeteiligung:
      • Lunge (60%)
      • Lymphatisches System (20%)
      • Leber (20%)
      • Augen (18%)
      • Parotis (5%)
      • Tränendrüse (Heerfordt-Syndrom)
      • Knochen (Ostitis multiplex cystoides Jüngling)
      • Gelenke (oligoartikuläre Arthritis)
    • Allgemeinsymptome
      • ↓ AZ
      • Fieber
      • Müdigkeit
      • Grippeartiger Symptomatik

Hauterscheinungen 

  • Großknotige Form:
    • Vor allem im Gesicht und an den Extremitäten zeigen sich rötlich, bläulich, teils bräunliche, derb palpable Knoten und Plaques mit Teleangektasien. In manchen Fällen ist eine zentrale Regression möglich
  • Kleinknotige Form:
    • Vor allem im Gesicht und an den Streckseiten der Extremitäten sind erythematöse, teils bläuliche Papeln und Knötchen sichtbar
  • Anuläre oder zirzinäre Form:
    • Polymorphe, teils rundliche/ringförmige/anuläre oder zirzinäre erythematöse bis bräunliche Plaques und Knoten mit zentralatrophischer Rückbildung
  • Subkutan-knotige Form:
    • Subkutan lokalisierte, indolente, nodulärer Raumforderungen unter meist unauffälliger, in manchen Fällen leicht livide verfärbter Haut
  • Klinisches Bild
  • Diaskopie ("Apfelgelee"-Farbe der Infiltrate auf Druck)
  • Biopsie
  • Thorax-Röntgen
  • Lungenfunktion
  • Röntgen der Hände
  • EKG
  • Labor
    • BSG ↑
    • Angiotensin converting enzyme (ACE) ↑ bei ca.  75% der nicht behandelten Patienten.  jedoch wenig spezifisch und sensitiv, Rolle als Verlaufsparameter unklar.  
    • Löslicher Interleukin-2-Rezeptor (sIL2R) ↑ bei bis zu  80% 
      • Laborparameter mit der höchsten Sensitivität. Möglicher Marker für extrapulmonalen Befall.
    • ↑ Werte können auch bei anderen T-Zell-vermittelten Erkrankungen auftretenAdenosine Deaminase und Serum Amyloid A ↑ (wenig spezifisch/sensitiv)
    • Prokollagen III Peptid (Marker für Lungenfibrose)
    • Kalzium ↑ im Urin (30-60%), Hypercalcämie (15%)
    • Eosinophilie (3%)
    • Leukopenie (5-10%), aber Hypergammaglobulinämie (30-80%)
    • Lymphozytopenie
    • Antinukleäre Antikörper sind in 1/3 der Patienten erhöht - nicht verwirren lassen, spricht nicht gegen Sarkoidose. 
  • Oberbauchsonographie
  • Ggf. Leberbiopsie
  • Hals-Sono
  • Augenärztliches Konsil
    • Ausschluss einer Beteiligung mit Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes
  • Bei V.a. Lungenbeteiligung
  • Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (T4/T8-Quotient ↑)
  • PE aus mediastinalen bzw. pulmonalen LK
  • Mediastinoskopie mit LK-Exstirpation
  • Tbc-Ausschluss
  • Bei V.a. Herzbeteiligung
    • Echokardiographie
    • Langzeit- EKG
    • Kardio-MRT
    • Herzszintigraphie
  • Bei V.a. Neurosarkoidose
    • Liquorpunktion u. kraniales MRT

Meist wo ↓ Durchblutung z.B.:

  • Stirn, Nase, Wangen, Ohrläppchen sowie Extremitätenstreckseiten (Beugeseiten sind nicht betroffen) 
  • Narben
  • Spontanheilung häufig in über 50%
  • Lungenbeteiligung prognostisch

Topische Therapie

  • Clobetasol propionat Crème / Salbe
  • Triamcinolon Injektionssuspension 10/40 mg

Bestrahlungstherapie

  • PUVA-Therapie

Systemische Therapie

  • Indikation für eine systemische Behandlung:
    • Allgemeinsymptomatik
    • Chron.-rez. Fieberschübe
    • ↓ AZ
    • Gewichtsverlust
    • Organbeteiligungen:
    • Lunge
    • symptomatische Lungenerkrankung (sofern länger als 2 Jahre besteht)
    • Leber/ Milz
    • Transaminasen ↑
    • Hepatosplenomegalie
    • ZNS-Beteiligung
    • Herz
    • Myokardbeteiligung
    • Lymphknoten
    • Lymphadenopathie
    • Serologisch
    • Hyperkalzämie
    • Muskeln
    • Myopathie
    • Myositis
  • Systemische Glukokortikoide
    • Prednisolon p.o. 40-60 mg 1x tgl. über 6 Monate ausschleichen.
    • Methylprednisolon p.o. 40 mg 1x tgl über 6 Monate ausschleichen.
    • CAVE: Bei systemischer Glukokortikoidbehandlung länger als 6 Wochen sollte eine Begleitmedikation mit PPI, Calciumsubtitution und Amphotericin erfolgen.  
  • Methotrexat (MTX) s.c. 15 mg 1x wöchentlich
    • Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich.
    • Wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind.
    • Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen.
  • Azathioprin p.o. 1x tgl.
    • Initial: 1-3 mg/kg KG
    • Verlauf: Reduktion um ca. 0,5 mg/kg KG auf die niedrigste noch wirksame Dosierung.
    • CAVE: Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist eine Reduktion der Azathioprin-Dosis auf ein ¼ indiziert.
  • Mycophenolat mofetil p.o. 1-1,5 g 2x tgl.
  • Experimentell:
  • Allopurinol p.o. 300 mg 1x tgl.
  • Ciclosporin p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl.
    • Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen
  • Fumarate (Fumarsäureester)
  • Biologicals
    • TNF-alpha-Inhibitoren:
    • Etanercept s.c. 50 mg 1x wöchentlich
    • Adalimumab
    • Infliximab i.v. 5mg kg KG

Operative Therapie

Kryochirurgie 

  1. Judson M. Faculty of 1000 evaluation for Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial.  F1000 - Post-publication peer review of the biomedical literature: Faculty of 1000, Ltd.
  2. Martinetti M, Tinelli C, Kolek V, et al. "The sarcoidosis map": a joint survey of clinical and immunogenetic findings in two European countries. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:557-64.
  3. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. New England Journal of Medicine 1997;336:1224-34.
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