Kaposi Sarkom

Moritz Kaposi, 1872 

Humanes Herpes Virus 8, HHV-8, Sarcoma idiopathicum haemorrhagicum multiplex, M. Kaposi, Angiomatosis Kaposi, idiopathisches multiples Pigmentsarkom Kaposi, teleangiektatisches Pseudosarkom, Kaposi Syndrom, Angioretikulomatose, Kaposisarkom, Kaposi's sarcoma, Sarcoma idiopathicum Kaposi. 

Multifokal lokalisierte, in allen Altersgruppen auftretende, angioproliferative Neoplasie unterschiedlicher Genese mit prmär kutanem Auftreten und möglicher Metastasierung mit dementsprechend schlechter Prognose. 

• Klassisches Kaposi-Sarkom: Vornehmlich bei Männern aus Südosteuropa, Russland, Polen und dem Mittelmeerraum (häufig türkischstämmige Patienten) nach dem 50 Lebensjahr auftretend. M:F = 10:1. Inzidenz 1/10 Millionen Einwohner/Jahr. Aschkenazim-Juden zeigen eine besonders hohe Inzidenz.  
• Endemisches Kaposi-Sarkom: Afrikanische Kinder und junge Männer. V.a. in Äquatorialafrika ein häufiger Tumor.
• HIV-Assoziiertes Kaposi-Sarkom: Vornehmlich bei homosexuellen Männern vorkommend. Bei HIV Infektion entwickeln 5-7% der Patienten ein Kaposi-Sarkom (vor cART waren es 20%).
• Iatrogenes Kaposi-Sarkom: Männer vermehrt betroffen. Meist ist eine Medikation mit Corticosteroiden, Azathioprin, Sirolimus oder Ciclospirin etabliert, dies vor allem auch im Hinblick auf organtransplantierte Patienten. Bei Ciclosporin treten Kaposi Sarkome häufiger auf als bei Azathioprin. Weiter zeigten sich vermehrt Grunderkrankungen bei den Betroffenen wie rheumatoide Leiden, Sarkoidose oder Lupus erythemaodes. 

Das Kaposi-Sarkom kann nach der Klinik wie folgt eingeteilt werden: 

• Klassisches/sporadisches Kaposi-Sarkom
• Afrikanisches/endemisches Kaposi-Sarkom
• HIV-assoziiertes, epidemisches Kaposi-Sarkom 
• Kaposi-Sarkom bei immunsupprimierten Patienten/iatrogenes Kaposi-Sarkom 

Weiter kann die Klassifinkation nach Mitsuyasu und Groopman erfolgen, wobei eine Stadieneinteilung von Sradium I bis IV möglich ist. 

Bei HIV ist zudem ACTG-Stadieneinteilung heranzuziehen. 

Das endemische Kaposi Sarkom lässt sich wiederum je nach Klinik in weitere Subgruppen dividieren: 

• nodulär
• floride
• infiltrativ
• lymphadenopathisch (V.a. bei Jugendlichen)

• Die genaue Krankheitsentstehung ist noch nicht vollständig geklärt.
• Klassisches Kaposi-Sarkom: Assoziation mit HLA DR5
• HIV-Assoziiertes Kaposi-Sarkom: HIV/AIDS-Erkrankung einhergehend mit Herpes Typ 8 Infektion als Ursache. Molekularpathologisch wird hierbei eine Entzündungsreaktion mit gleichzeitiger Suppression von p53 über LNA1 (latent nuclear antigen) durch HHV8 ausgelöst. Zusätzlich wird die Proliferationsblockade des RB-Proteins (Retinoblastomprotein) aufgehoben. Dies führt zusammen mit dem Ras-Onkogen zu einer Transformation der Endothelzelle. Weiter kommt es zur vermehrten Zytokinausschüttung, welche die Bildung des angiogenetischen Wachstumsfaktors bFGF fördern, wodurch die Endothelzellen einer stetigen Proliferation unterliegen. Die Zellen benötigen jedoch nicht nur ein Proliferationssignal sondern zusätzlich ein räumliches Orientierungssignal z.B. im Rahmen eines Fibronektins, welches durch das von HIV exprimierten tat-Protein imitiert wird. Das tat-Protein ist im Stande an Integrine der Edothelzellen zu binden. Neben dem beschriebenen Effekt ist das tat-Protein zudem in der Lage die Produktion von Kollagenasen zu fördern. Dadurch wird das infiltrative Verhalten des Sarkoms ermöglicht.
• Iatrogenes Kaposi-Sarkom: Begünstigende Faktoren sind Immunsuppression insbesondere nach Organtransplantation oder die Haut betreffende Grunderkrankungen wie z.B. systemischer Lupus erythematodes oder schweres atopisches Ekzem 
• Expression von Wachstumsfaktoren spielen eine Rolle. 

• Initial präsentieren sich braunrote bis violette Maculae mit Tendenz zur Konfluenz und Bildung von Randherden. V.a. bei Schleimhautläsionen können Ulzerationen auftreten.
• Enoral ist besonders das Palatum durum betroffen. 
• Bei Stammbefall zeigt sich ein exanthematisches Bild entlang der Hautspaltlinien
• Bei Lymphabflussstörungen kann eine elephantiasisartige Ödembildung beobachtet werden
• Spontane Remissionen kommen ebenso wie verschiedene Tumorstadien nebeneinander vor.
• Stadieneinteilung nach Mitsuyasu und Groopman:
  • Stadium IV B: Auftreten von Fieber und/oder Gewichtsverlust
  • Stadium IV A: Fehlende Allgemeinsyptomatik
  • Stadium IV: kutaner und viszeraler Befall
  • Stadium III: rein viszeraler Befall
  • Stadium II: disseminierter kutaner befall mit > 10 Herden bzw. mehr als einer anatomischen Region
  • Stadium I: umschriebener kutaner Befall mit < 10 Herden bzw. nur einer anatomischen Region
• Beim endemischen Kaposi-Sarkom werden vier Typen unterschieden: nodulär, floride, infiltrativ und lymphadenopathisch. Letzterer ist der häufigste Typ, wobei vielfach nur ein Lymphknotenbefall gesehen werden kann. Knochenmetastasen treten bei den anderen Typen nebst der sonstigen Metastasierung auf.
• Metastasen: Vorzugsweise lymphogen, aber auch hämatogene Streuung in GI-Trakt, Herz, Lunge oder Leber möglich.
• Bei Befall der Nägel kommt es zu teilweise druckschmerzhaften Verfärbungen des Nagelbetts.
• In Einzelfällen kann es zur vermehrten Ausschüttung von Zytokinen kommen, welche Systemveränderungen wie z.B. leukämatoide Reaktionen hervorrufen.
• Zu Allgemeinsymptomen kommt es lange Zeit nicht. 

• Anamnese (Risikogruppe, Herkunft, Grunderkrankungen)
• Klinik
• Dermatopathologische Sicherung
• HIV-Serologie
• HHV8-Nachweis (serologisch oder aus der Gewebeprobe)
• Sonographie

Generell: Enoral, Beine, andere Lokalisationen.

Klassisches Kaposi-Sarkom befällt besonders Füsse, Unter- und Oberschenkel und zeigt eine nach proximal verlaufende Ausbreitung.In 5-20% besteht ein viszeraler Befall. 

HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom: Nasenspitze, Ohr, Glans penis und Rumpfbereich entlang der Hautspaltlinien. Häufig wird zudem eine extrakutane Manifestation gesehen. 30% der Patienten weisen eine Schleimhautbeteiligung auf. 

Im Verlauf kann es zu Metastasen der Inneren Organe und Lymphknoten kommen. 

• Fleckstadium: Blutleere Spalten um Gefäße bzw. Adnexe. Charakteristisch sind Siderophagen und Plasmazellen, welche ein pseudogranulomatöses Muster darstellen. Orthokeratotische Verhornung, meist lymphozytisches und makrophagozytisches Infiltrat.

• Plaquestadium: Typisch ist das Vorkommen von Spindelzellfaszikeln, blutgefüllten Schlitzen und dilatierten Gefäßen. Orthokeratotische Verhornung, meist lymphozytisches und makrophagozytisches Infiltrat.

• Tumorstadium: Man trifft auf eine erhöhte Zahl an Mitosen der Spindelzellknoten, ohne nennenswerte Kernatypien. Häufig sind intrazytoplasmatische, hyaline Globi. HHV-8-DNA Sequenzen sind nachweisbar. Die Tumorzellen sind Vimentin, oftmals auch Faktor VIII positiv und CD31-positiv.

Bezüglich HIV-assoziiertem Kaposi-Sarkom ist auf geschützten Geschlechtsverkehr zu achten. 

• Neue Daten zeigen keinen Einfluss der CD4-Zellzahl auf die Prognose bei Patienten unter HAART. Prognostisch bedeutsam ist die Effektivität der antiretroviralen Therapie sowie das Stadium der HIV-Erkrankung. 
• Stadieneinteilung nach dem klinischen Typ:
  • Kaposi-Sarkom bei Immunsuppression mit einer Lebenserwartung von Monaten bis Jahren.
  • HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten bis Jahren. Die Prognose wird hierbei v.a. vom Stadium der HIV-Infektion und der Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie bestimmt. In vielen Fällen liegt eine Organbeteiligung mit möglichem lymphatischem, pulmonalem oder gastrointestinalen Befall vor.
  • Endemisches Kaposi-Sarkom mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten bis Jahren
  • Klassisches Kaposi-Sarkom mit einer Lebenserwartung von Jahren bis Jahrzehnten, wobei es bei diesen Patienten im Verlauf häufiger zu Lymphomen kommt. Eine Spontanremission ist möglich. 
  • Stadieneinteilung des HIV-assoziierten epidemischen Kaposisarkoms nach ACTG: 
    • Frühstadium mit guter Prognose wenn alle der folgenden Punkte erfüllt sind: T0 Stadium mit rein kutanem oder lymphogenem Befall, wobei eine leichte orale Beteiligung mit nicht erhabenen Läsionen des harten Gaumens ebenfalls in dieses Stadium fällt. Immunstatus I0 mit CD4-Zellen > 200/µl. Symptome S0 mit fehlendem Auftreten von opportunistischen Infektionen, Mundsoor oder B-Symptomatik.
    • Spätstadium mit schlechter Prognose, wenn einer der folgenden Punkte erfüllt ist: T1 Stadium mit pulmonaler oder gastrointestinaler Beteiligung, ausgedehntem oralen Befall und/oder Ödeme und Ulzerationen. Immunstatus I1 mit CD4-Zellen < 200/µl. Symptome S1 mit anamnestisch beschriebenen opportunistischen Infektionen, Mundsoor, malignen Lymphomen, HIV-bedingten neurologischen Erkrankungen oder B-Symptomen.
  • Endemisches Kaposi-Sarkom:
    • Der noduläre Typ hat eine gute Prognose, wobei der infiltrative und floride Typ aufgrund ihrer Aggressivität einen schlechteren Verlauf nehmen. 
  • Das iatrogene Kaposi-Sarkom ist deutlich aggressiver als die klassische Variante. Eine Regredienz bis zum kompletten Verschwinden der Läsionen kann hingegen häufig bei Absetzen oder Reduktion der Immunsuppression beobachtet werden. Wenn die Immunsuppression dringlich aufrechterhalten werden muss, kann eine Off-Label-Therapie mit Mycophenolatmofetil begonnen werden, unter welcher eine Remission weiterhin möglich beibt.

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