Tinea unguium, Onychomykose

Letztmals aufdatiert: 2021-10-16

Autor(en): Anzengruber, Navarini

  • Meissner, 1853
  • Virchow, 1854

Onychomykose, Nagelmykose, Nagelpilz.

  • Pilz-Infektion der Nägel
  • Bei alleinigem Befall des Nagels mit Dermatophyten, spricht man von einer „Tinea unguium“. Sofern Hefe- oder Schimmelpilze den Nagel befallen (oder auch im Falle einer Mischinfektion) handelt es sich um eine „Onychomykose“
  • Inzidenz (Europa/USA):  ca. 20%
  • Inzidenz (Europa/USA) > 65 J.: bis zu 45%

Einteilung

  • Distale subunguale Onychomykose (DSOM): häufigste Form.
  • Proximal subungualer Typ (PSOM).
  • Weisse, superfizielle Onychomykose (WOOM).
  • Onychomykose durch Schimmelpilze.
  • Onychomykose durch Candida (Paronychia candidamycetica).
  • Totale dystrophische Onychomykose.
  • Leukonychia trichophytica: weissliche, oberflächliche Onychomykose (meist durch Tryichophyten).
  • Dystrophische Onychomykose: klassische Form sieht man bei der chronisch mukokutanen Candidose. 
  • Onychia et Paronychia candidosa:  meist durch Candida albicans ausgelöst und geht mit einer chronischen Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalles einher. Es zeigen sich Verfärbungen und Querrillen
  • Erreger
    • Bei ca. 99% aller Nagelpilzerkrankungen handelt es sich um Dermatophyten.
    • Zumeist:
      • Trichophyton rubrum (Dermatophyt)
      • Trichophyton mentagrophytes (Dermatophyt)
      • Candida albicans (Hefepilz)
      • Candida tropicalis (Hefepilz)
      • Scopulariopsis brevicaulis (Schimmelpilz)
      • Aspergillus niger (Schimmelpilz)
      • Hendersonula toruloidea (Schimmelpilz)
  • In den meisten Fällen besteht bereits eine Tinea pedis. Die Erreger dringen über das Hyponychium in das Nagelbett ein
  • Bei Bäckern kann es häufiger als bei der Normalbevölkerung zur Onychomykose durch Candida kommen. Die erhöhte Feuchtarbeit und das Nährstoffangebot bieten für Hefepilze ein geeignetes Milieu
  • Die Füßnägel sind deutlich häufiger betroffen als die Fingernägel
  • Prädisponierende Faktoren
    • Traumen (CAVE zu enge/kurze Schuhe)
    • Anatomische Anomalien
    • ↓ Blutzirkulation (artieriell, venös)
    • Störungen des Lymphabflusses
    • Neuropathien
    • Diabetes mellitus
    • Immunsuppression
    • Tinea pedum
  • Nachdem die Pilze über das Hyponychium in das Nagelbett eingedrungen sind, kommt es durch die subungunale Hyperkeratose zur Abhebung der Nagelplatte (Onycholysis semilunaris)
  • Eine Gelbverfärbung nennt man „Dyschromasie“
  • Von einem „green nail syndrome“ spricht man bei sekundärem Befall mit Pseudomonas aeruginosa
  • ↑ subungualen Keratose à Krümelnägel (Onychodystrophie)
  • Nagelmaterialentnahme:
  • Desinfektion mit 70%igem Alkohol, damit keine Bakterien die Kultur überwachsen können.
  • Soweit proximal wie möglich, von der Unterseite ideal!
  • Kurettagetechnik
  • Natives Präparat: 
    • Direktpräparat (10-20 % KOH): Sensitivität 44-97 %
  • Kultur von Stückchen der befallenen Nagelplatte machen, hat eine Sensitivität von ca. 65%
    • Bei pos. Befund für Schimmelpilze: 3-malige Wiederholung (nur wenn 3x keine Dermatophyten nachgewiesen werden können, ist von einer Onychomykose durch Schimmelpilzen auszugehen)

  • Stücke des befallenen Nagels in Formalin geben und Histologie machen, PAS Färbung anfordern, sehr nützlich

Immunphänomene bei Dermatophytosen

  • Sofern der menschliche Organismus von Dermatophyten befallen wird, kommt es zur Bildung von Antikörpern in der Haut. Der Nachweis kann mittels Intrakutantestung angetreten werden. Dies wird aber nicht verwendet in der klinischen Routine. 
  • Nach Injektion von (Trichophytin) kann es zu einer Typ I oder Typ IV Reaktion kommen
  • Durchblutungsverhältnisse verbessern (Nikotinabstinenz) Kein einengendes Schuhwerk
  • Keine luftundurchlässigen Schuhe
  • Desinfektion des Schuhwerkes
  • Feuchtigkeit meiden
  • Hände und Füsse gründlich abtrocknen
  • Häufiger Wäschewechsel
  • Socken möglichst bei 95 °C kochen
  • Nicht evidenzbasiert: Topische Antimykotika wie Ciclopirox-Olamin Lösung oder auch Imazol Crèmepaste periodisch auf die Nägel applizieren, soll vor Infekt schützen.
  • Erfolgsrate: 50%
  • Rezidivquoten: 5%-20% bzw. 40% (Grisefulvin)

Allgemeine Überlegungen

  • Immer Therapie empfohlen: Diabetes mellitus, (St. n.) Erysipel an unteren Extremitäten, Immunsuppression, vor Stammzelltransplantation
  • Bei älteren Patienten (und bei pAVK) kann es zu einem verlangsamten Nagelwachstum kommen, sodass die Sinnhaftigkeit einer Systemtherapie gestellt werden muss

 

Allgemeine Massnahmen

  • Siehe Prophylaxe

 

Topische Therapie

  • Indikation
    • Distale Onychomykose
    • DSO < 50% der Nagelplatte befallen, sowie Matrix und Lunula nicht betroffen
    • DSO ≤ 2 Nägel befallen
    • Superfizielle weisse Onychomykose (Leukonychia trichophytica)
  • Bei Kontraindikation einer systemischen Therapie
  • Gleichzeitige Tinea pedis: lokal mitbehandeln!
  • Falls Nagelplatte stark verdickt: chemische Avulsion innert 1-3 Wochen, z.B. mit Onyster® Salbe und Pflaster (Anwendung gemäss Packungsbeilage)
  • Nagelplatte aufrauen (mit Nagelfeilen)/anfräsen
    • Alternativ: Entfernung der kranken Nagelplatte (→ ↓Pilzvolumen, ↑Wirkstoffpenetration)
    • Chirurgisch (durch Podiologien) oder chemisch (40% Harnstoff-Paste NRF 5.11-650)
  • Anschliessend Verwendung eines antimykotischen Nagellacks
    • Ciclopirox-Nagellack 2x/Woche für 6–12 Mon. 
    • Amorolfin- Nagellack 2x/Woche für 6–12 Mon.

 

Systemtherapie

  • Indikation A:
    • DSO > 50% Befall der Nagelplatte oder der Nagelmatrix DSO ≥ 3 Nägeln
    • Tiefe WOOM
    • Proximal subunguale Onychomykose (PSO)
  • Terbinafin (Tbl.) p.o. 250 mg 1x tgl. für Monate oder 250 mg 1x tgl. für 1 Woche, danach 250 mg 1x wöchentlich (Schema nach Tietz). Substanz ist lipophil d.h. mit Essen einnehmen, Dosisreduktion 125mg p.o. bei Kreatinin-Clearance <50mg/min oder bei Kindern. Anwendung immer bis zur Abheilung. Ind: T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, S. brevicaulis.
  • Itraconazol p.o. 400 mg 1x wöchentlich, danach sollte eine Therapiepause von 3 Wochen erfolgen. Wdh. des Zyklus 2x (insgesamt 3 Zyklen) oder 400 mg 1x tgl. für 1 Woche, dann 1x wöchentlich (Schema nach Tietz). Anwendung immer bis zur Abheilung. Ind: T. rubrum, C. albicans, S. brevicaulis.
  • Fluconazol p.o. 150 mg 1x wöchentlich oder 150 mg 1x tgl. für 7 Tage, dann 1x wöchentlich (Schema nach Tietz). Anwendung immer bis zur Abheilung. Ind: T. rubrum, C. albicans, M. canis.
  • Indikation B:
    • Nicht-Dermatophyten Onychomykose
  • ​Itraconazol
    • Fingernägel: ​​​​​​​2 Pulsbehandlungen: Woche 1 und 5: je 2 Kps. à 100mg/Tag
    • Zehennägel: 3 Pulsbehandlungen: Woche 1,5 und 9: je 2 Kps. à 100mg/Tag
    • Kontinuierliche Therapie: Finger- und Zehennägel 2 Kps. à 100mg/Tag für 3 Monate
    • ​Kontraindikationen siehe Medikament
  • Terbinafin (weniger wirksam, weniger Nebenwirkungen/Interaktionen) ​(Fluconazol, mässige Wirksamkeit, zahlreiche Interaktionen;​ Off-label, d.h. Krankenkasse kann Kosten ablehnen)
  1. Müller S, Arnold A, Standards (internes Dokument, teils verbatim), 30.12.2009

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