Psoriasis vulgaris

Letztmals aufdatiert: 2021-05-25

Autor(en): Navarini

Schuppenflechte, Pso, Psori

Chronisch entzündliche Systemerkrankung, welche mit schuppenden Hautveränderungen, Gelenksbeschwerden, Nagelveränderungen und internistischen Komplikationen assoziiert ist.

  • Prävalenz: 2-3% (Mitteleuropa)
  • Frauen = Männer
  • Genetische Faktoren:
    • Polygenetische Erkrankung, mind. 40 genetische Loci sind beteiligt. Der stärkste Risikofaktor für Psoriasis (p Wert ist < 10^-200) ist das HLA-Cw6.
      • HLA-Cw6: PSORS1 (Genlokus: 6p21.3)
  • Exazerbation durch Arzneimittel:
    • Lithium
    • Antimalariamittel
    • NSAR
      • Naprofen
      • Diclofenac
      • Indometacin
    • Betablocker, ACE-Hemmer (durch grosse Kohortenstudie jüngst in Zweifel gezogen)
    • Ca++ Kanal-Blocker
    • Selten systemische Glukokortikoide (Rebound nach Absetzen oder sogar pustulöse Exazerbation)
      Antibiotika
      • Makrolide
    • Auslösefaktoren :
      • Mechanische Faktoren (Köbner-Phänomen)
      • Infekte
      • Stress
      • Alkohol- und Nikotinkonsum

 

 

Typ I

Typ II

Häufigkeit ca. 70% ca. 30%
Beginn

< 40 J. 

> 40 J

Familienanamnese + -
Genetik
Verlauf Häufiger schwer Häufiger leicht
  • Nagelbefall: tritt in ca. 80% der Fälle auf
  • Gelenksbefall: tritt in ca. 20% der Fälle auf
    • CAVE: hier sind auch die Patienten eingerechnet, die nur vom Rheumatologen gesehen werden.
  • Vor allem im Bereich der Ellenbogen, am Kapillitium, den Knien am Rumpf, im Gesicht, an den Handflächen, den Fußsohlen, den Nägeln und im Genitalbereich zeigen sich scharf begrenzte, erythematöse, fein- bis groblamellär schuppende Plaques. Patienten zeigen sowohl chronisch stabile Plaques als auch schubweise auftretende Hautläsionen.
  • Köbner-Phänomen: Verzögertes Auslösen von Psoriasisveränderungen durch mechanischen Druck.
  • Kerzenfleckphänomen: Erkennung der lammellären Schuppung ist durch Kratzen möglich, es zeigt sich eine weissliche Masse.
  • Phänomen des letzten Häutchens: Nach Abkratzen der Schuppen zeigt sich nur noch eine dünne epidermale Schicht.
  • Auspitz-Zeichen: „blutender Tau“. Punktförmige Blutungen erscheinen sobald die letzte epidermale Schicht abgekratzt wurde, durch Verletzung der weitgestellten Kapillaren hoch in den Papillenenden des Stratum papillare der Dermis.
  • Seborrhiasis: Gemeinsamens Auftreten von Psoriasis und seborrhoischem Ekzem.
  • Muköse Veränderungen:
    • An der Glans Penis kann es durch die mechanische Belastung (Köbner-Phänomen) zu einer Exazerbation kommen.
    • Die Mundschleimhaut ist meist nur im Rahmen Psoriasis pustulosa generalisata zu sehen.
  • Anamnese
    • Familienanamnese
    • Gelenksbeschwerden
    • Nagelveränderungen
    • Verbesserung bei UV-Exposition?
    • Bakterieninfekte (Tonsillitis, gerade bei Psoriasis guttata)
    • Medikamente
  • Klinischer Befund
    • Randbetontes Erythem
    • Silberne Schuppung
    • Infiltrierte Plaques
  • Ggf. Biopsie
    • Eine dermatopathologische Unterscheidung zwischen einem nummulären Ekzem und einer Psoriasis vulgaris ist sehr schwer und nicht immer möglich. Der klinische Befund hat hier mehr Gewicht.
    • Psoriasis palmoplantaris und palmoplantare Ekzeme können ebenfalls schwierig zu unterscheiden sein. Hier kann die Bestimmung von NOS2 und CCL27 hilfreich sein (Quaranta et al. Sci Trans 2014).

Häufigste Lokalisation:

Skalp. Ellbogen-Streckseiten und Knie, sowie Sakral. Kann aber auch ganzen restlichen Körper auftreten.

  • Hyperparakeratose
  • Neutrophile Granulozyten im Str. spinosum (Kogoj-Pustel) und im Bereich der Hyperparakeratose (Munro-Mikroabszesse)
  • Fokaler Verlust des Str. granulosum
  • Akanthose mit elongierte schmalen Reteleisten
  • Ektatische Kapillaren
  • Papillomatose
  • Perivaskuläre, CD4-positive lymphohistiozytäre Infiltrate
  • Psoriasis-Arthritis
  • Koronare Herzkrankheit
  • Metabolisches Syndrom
  • M. Crohn, Colitis ulcerosa
  • Uveitis
  • Depression
  • Multiple Sklerose

Rückfetten der Haut kann Plaques vermindern oder verhindern.

Chronische Erkrankung, verläuft in Schüben.

Allgemeine Massnahmen:

Überall dort, wo das White Scale Sign positiv ist, empfehlen wir Rückfettung. Dies mit Excipial U Lipolotio® (1-2x tgl.) und rückfettender Duschlösung (1x tgl. DerMed®).

Bei Personen mit Badewanne empfehlen wir Balneum Hermal Plus®, bei starker Schuppung alternativ Soufrol® Badelösung. 

Topische Therapie

  • Kombinationspräparate sind isolierten Steroiden vorzuziehen. Wir verwenden Vitamin-D-Analogon / Klasse III Dermokortikoide (Calcipotriol & Betamethason) als Schaum (Enstilar®) 1x tgl., Salbe (Daivobet®) 1x tgl., Lipogel (Daivobet®) 1x tgl.
  • Dermokortikoide
    • Klasse II: (mittelstark wirksame) Clobetason (Clobetasoni-17 butyras) (Emovate®)Crème / Salbe. Im Gesicht möglichst keine stärkeren Präparate nutzen. 
    • Klasse III (stark wirksame) Mometasonfuorat (Mometasoni-17 furoas) (Elocom®) Crème / Lösung / Salbe. Mometason hat eine geringere Atrophie-Gefahr als andere Klasse III Steroide wie z.B. Triamcinolon. 
    • Klasse IV (sehr stark wirksame) Clobetasol (Clobetasoli-17 propionas) Schaum zur Anwendung auf der Haut. Clarelux Hautspray rückfettet nicht aber hinterlässt keine klebrigen Rückstände. Dermovate Scalp Lösung für die Kopfhaut, Dermovate® Crème / Salbe für die Körperhaut ausser dünne Areale.
  • Calcipotriol und Calcipotrien isoliert nützen nur sehr langsam, kann intertriginös irritieren und verschreiben wir nur auf Wunsch.

Intertrigines

  • Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus Salbe 0.1% 2x täglich (Protopic®) 

Phototherapie

  • UVB 311 nm, in zweiter Linie PUVA. 20 Sitzungen 2-3x pro Woche bis Besserung zu erwarten.

Systemische Therapie (kleine Moleküle, zur Verschreibung siehe Kapitel der Medikamente selbst)

  • Methotrexat s.c. 15 mg 1x wöchentlich. Beginn mit 10 mg 1x wöchentlich. Wöchentliche Steigerung um 2,5 mg bis 15 mg erreicht sind. Folsäure p.o. 5 mg 1-0-0 am Folgetag zur Verringerung von Nebenwirkungen. 
  • Ciclosporin p.o. 3-5 mg/ kg KG tgl. Unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen. Kann wegen Nephrotoxizität und anderen Nebenwirkungen nur kurzfristig eingesetzt werden, ist aber sehr gut als rasche Intervention.
  • Fumarsäureester (Skilarence®): einschleichend orale Dosierung. 
  • Phosphodiesterase 4-Hemmer. Apremilast p.o., einschleichend orale Dosierung.

Biologics (zur Verschreibung siehe Kapitel der Medikamente selbst)

  • IL-23-Antikörper
    • Risankizumab s.c. 150mg (2 Spritzen à 75mg) Woche 0, 4, dann alle 12 Wochen
    • Guselkumab s.c. 100mg Woche 0, 4, dann alle 8 Wochen
    • Tildrakizumab s.c. 100mg Woche 0, 4, dann alle 12 Wochen
  • IL-17-Antikörper
    • Secukinumab s.c. 300 mg in Woche 0, 1, 2, 3, dann alle 4 Wochen
    • Ixekizumab s.c. 160 mg in Woche 0, gefolgt von 80 mg in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12; die anschliessende Erhaltungsdosis betragt 80 mg alle 4 Wochen
  • IL12/23-Antikörper
    • Ustekinumab s.c.
      • < 100 kg KG: 45 mg in Woche 0 & 4, dann alle 3 Monate
      • > 100 kg KG: 90 mg in Woche 0 & 4, dann alle 3 Monate
  • TNF-alpha-Antikörper
    • Adalimumab (Biosimilars) s.c. 80 mg als loading dose in Woche 0, gefolgt von 40 mg jede zweite Woche, beginnend eine Woche nach der loading dose
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